Лікування водно-дефіцитного сухого ока

Водно-дефіцитне сухе око, яке часто скорочують до ADDE, виникає, коли слізна система виробляє замало водного компонента слізної плівки. Основні слізні залози розташовані над кожним оком, ближче до зовнішнього краю.

Але сльози — це не просто вода. У водній частині є багато речовин, важливих для здоров’я поверхні ока, зокрема:

• •електроліти
• •білки
• •ферменти
• •фактори росту
• •антимікробні молекули
• •та інші біологічно активні компоненти

Тому коли слізна секреція зменшується, проблема не просто в меншій кількості води. Може змінитися все середовище поверхні ока.

Звідки беруться сльози

Тому що нестача водної складової — це опис того, що відбувається, а не обов’язково пояснення, чому. Зниження вироблення водного компонента може бути пов’язане з:

• •хворобою Шегрена
• •іншими автоімунними захворюваннями
• •порушенням функції або ушкодженням слізної залози
• •віковими змінами
• •деякими лікарськими засобами
• •порушенням функції нервів
• •попередньою операцією або опроміненням
• •та іншими станами

Іноді єдиної причини встановити не вдається.

В огляді, присвяченому саме водно-дефіцитному сухому оку, наголошують, що з’ясування основної причини важливе, бо ADDE іноді буває пов’язане із системним захворюванням, а не лише з ізольованою проблемою ока.

Тож перш ніж питати «Які краплі мені використовувати?», іноді є важливіше запитання: «Чому я не виробляю достатньо сліз?»

Лікарські засоби і сухе око

Це найінтуїтивніший підхід. Якщо природної слізної плівки недостатньо, її можна доповнити штучними сльозами, гелями чи мазями. TFOS DEWS III описує очні лубриканти та замінники сліз як наріжний камінь лікування сухого ока.

Але штучні сльози насправді не змушують слізну залозу працювати краще. Вони насамперед доповнюють слізну плівку ззовні. Ця відмінність важлива.

Штучні сльози та зволожувальні очні краплі

Не зовсім. Природні сльози — надзвичайно складні біологічні рідини. Штучні сльози можуть містити різні поєднання:

• •води
• •електролітів
• •зволожувальних полімерів
• •осмопротекторів
• •ліпідів
• •консервантів або безконсервантних систем
• •та інших інгредієнтів

Різні склади створені для різних завдань. Одні переважно зволожують. Інші довше затримуються на оці. Ще інші призначені доповнювати ліпідну складову. Деякі націлені на осмолярність слізної плівки.

Тож «штучні сльози» — це категорія, що охоплює багато досить різних засобів.

Тому що око постійно виводить рідину зі своєї поверхні. Сльози випаровуються, стікають через слізні відвідні шляхи й перерозподіляються з кожним кліпанням.

Тож звичайна очна крапля з низькою в’язкістю може забезпечити лише тимчасове доповнення. Це одна з причин, чому людина зі значною нестачею водної складової може казати: «Краплі допомагають, але лише ненадовго.»

Це не обов’язково означає, що краплі марні. Можливо, вони просто відображають те, що замінюють щось, чого око постійно не встигає виробляти.

Не автоматично. Вища в’язкість може збільшити час, який лубрикант лишається на поверхні ока. Саме тому гелі та мазі можуть бути корисними, особливо на ніч або за виразнішої сухості. Але вища в’язкість може також спричиняти:

• •нечіткість зору
• •липкість
• •або дискомфорт

Тож мета — не використовувати найгустіший засіб, а знайти достатнє утримання без неприйнятних проблем із зором чи відчуттями.

Це особливо важливо, коли краплі використовують часто. Деякі консерванти за повторного контакту можуть подразнювати або пошкоджувати поверхню ока, особливо в очах, що вже ослаблені. Людям, яким потрібне часте зволоження, зазвичай віддають перевагу безконсервантним формам.

Це не означає, що кожна очна крапля з консервантом сама по собі шкідлива. Частота використання, тип консерванта та стан поверхні ока — усе це має значення. Але якщо краплі потрібні багато разів на день, вплив консерванта стає суттєвим чинником.

Тепер ми переходимо до зовсім іншої стратегії. Припустімо, око виробляє лише невелику кількість водних сліз. Замість того щоб постійно додавати рідину ззовні, можливо, ми можемо зробити так, щоб наявні сльози довше затримувалися на оці.

На цьому ґрунтується оклюзія слізних точок. Зазвичай сльози відтікають через крихітні отвори біля внутрішніх кутів повік, які називають слізними точками, і звідти потрапляють у слізні відвідні шляхи. Якщо частково або повністю перекрити цей шлях відтоку, сльози можуть довше лишатися на поверхні ока.

Отже, штучні сльози додають рідину, а оклюзія слізних точок зменшує відтік. Це принципово різні стратегії.

Слізні пробки та збереження сліз

Слізні пробки — це невеликі пристрої, які вставляють у слізні точки. Одні розраховані на тимчасове перебування. Інші призначені для тривалішого використання. У тяжчих випадках слізні точки також можна закрити назавжди за допомогою процедур на кшталт каутеризації.

Оклюзію слізних точок часто застосовують при водно-дефіцитному сухому оці, а міжнародні дані клінічної практики показують, що її обирають значно частіше при водно-дефіцитному, ніж при випарному захворюванні. Але тут є важливе запитання.

Тому що утримання сліз не завжди корисне автоматично. Уявіть, що поверхня ока значно запалена. Слізна плівка може містити медіатори запалення та інші продукти захворювання поверхні ока. Зменшення відтоку змінює не лише об’єм сліз, а й їхній кліренс. Це одна з причин, чому лікарі можуть вирішити взяти під контроль значне запалення поверхні ока до оклюзії слізних точок або одночасно з нею.

До того ж самі слізні пробки можуть мати ускладнення, зокрема:

• •подразнення
• •відчуття стороннього тіла
• •випадіння пробки
• •надмірне сльозотечу
• •і, зрідка, інфекцію чи запалення слізних шляхів

Отже, оклюзія слізних точок — це лікування з конкретною мішенню: недостатнім утриманням сліз. Це не просто сильніша версія штучних сліз.

Ні. Ця відмінність важлива. Слізні пробки насамперед змінюють відтік. Вони безпосередньо не відновлюють слізну залозу, що погано працює.

Тому пацієнт може почуватися набагато краще після оклюзії слізних точок, тоді як основна проблема з виробленням сліз залишається. Це все одно успішне лікування, якщо метою було утримання сліз. Але збільшений об’єм сліз — не те саме, що відновлена функція слізної залози.

Тепер ми переходимо до, мабуть, найцікавішої стратегії. Замість того щоб додавати сльози чи перешкоджати їх відтоку, чи можемо ми змусити власну слізну систему пацієнта виробляти більше? Іноді так.

Такі методи лікування часто називають секретагогами, або засобами стимуляції сліз. TFOS DEWS III відносить стимуляцію природного вироблення сліз до основних підходів до лікування слізної плівки.

Стимуляція природного вироблення сліз

Секретагоги — це засоби, призначені стимулювати секрецію. Але не всі секретагоги діють на ту саму частину слізної системи.

Наприклад, діквафосол використовують у кількох країнах Азії для стимуляції секреції водної складової та муцину. Ребаміпід пов’язують передусім зі збільшенням вироблення муцину та ефектами на поверхню ока. Ці засоби широко застосовують в Японії та деяких країнах Азії, але доступність суттєво різниться залежно від країни.

Це ще одне нагадування, що варіанти лікування сухого ока не однакові в усьому світі.

Це захопливий напрям, бо слізна система частково регулюється нервовими рефлексами. Згадайте, що відбувається, коли ви ріжете цибулю або коли щось подразнює слизову носа. Очі можуть раптом почати виробляти сльози.

Так стається тому, що слізна функціональна одиниця містить нервові шляхи, які пов’язують сенсорну стимуляцію зі слізною секрецією. Сучасні методи лікування можуть використовувати цей шлях.

Так. Інтраназальні методи можуть активувати нервові шляхи, що стимулюють природне вироблення сліз. Один фармакологічний приклад — назальний спрей вареніклін: він стимулює нікотинові ацетилхолінові рецептори в порожнині носа й активує парасимпатичний шлях трійчастого нерва, що бере участь у виробленні сліз. У клінічних дослідженнях місцевих засобів при сухому оці є дані про збільшення вироблення сліз за такого підходу.

Це принципово відрізняється від штучних сліз. Штучні сльози подають рідину на око. Нейростимуляція намагається змусити власну слізну систему пацієнта виробляти більше слізної рідини.

Біологічно природні сльози мають очевидну перевагу: вони містять складну суміш білків, ліпідів, електролітів і сигнальних молекул, яку виробляє слізна функціональна одиниця.

Але це не означає, що стимуляція діятиме однаково добре для всіх. Системі все одно потрібні достатні функціональні можливості нервів і залоз, щоб відповісти. Якщо слізна залоза сильно ушкоджена, стимуляція шляху може мати обмежений ефект. Знову: лікуванню потрібна працююча мішень.

Потенційно так, але опосередковано. Саме тут водно-дефіцитне сухе око стає цікавішим, ніж «моя залоза не виробляє достатньо води».

Хронічне запалення поверхні ока може стати частиною самопідтримувального циклу. Знижене вироблення сліз може сприяти:

гіперосмолярності→запаленню→ушкодженню поверхні ока→подальшому порушенню гомеостазу слізної плівки

У деяких формах водно-дефіцитного захворювання запалення охоплює й саму слізну функціональну одиницю. Тож протизапальне лікування може допомогти покращити середовище, в якому відбувається нормальна слізна секреція.

Це одна з причин, чому такі препарати, як циклоспорин і ліфітеграст, застосовують при сухому оці. Вони не є штучними сльозами й не просто лубриканти. Вони діють на запальні шляхи, задіяні в процесі захворювання. В оглядах лікування ADDE місцеві протизапальні засоби відносять до методів, які застосовують, коли запалення сприяє дисфункції слізної залози та захворюванню поверхні ока.

Протизапальне лікування ми розглянемо окремо, бо воно заслуговує на власний розділ.

Протизапальне лікування сухого ока

Хвороба Шегрена заслуговує на окрему увагу, бо нестача водної складової за неї може бути значно глибшою. При хворобі Шегрена автоімунні процеси можуть уражати слізні залози й суттєво знижувати слізну секрецію. Тому лікування може вимагати кількох стратегій одночасно:

• •замінювати сльози
• •зберігати сльози
• •контролювати запалення
• •стимулювати залишкову секрецію, де це можливо
• •а іноді захищати поверхню ока за допомогою складніших методів

Тож просто сказати людині з тяжким ADDE, пов’язаним із хворобою Шегрена, «користуйтеся штучними сльозами» може означати розв’язання лише малої частини проблеми.

Хвороба Шегрена і сухе око

Лікування може вийти за межі стандартних лубрикантів. Варіанти для тяжчого захворювання можуть включати:

• •біологічні замінники сліз, як-от аутологічна сироватка або продукти на основі тромбоцитів
• •лікувальні контактні лінзи, зокрема склеральні
• •оклюзію слізних точок
• •протизапальне або імуномодулювальне лікування
• •а в окремих тяжких випадках — складніші втручання

TFOS DEWS III окремо розглядає біологічні замінники сліз, терапевтичні підходи, спрямовані на запалення, та передові методи для тяжкого або рефрактерного сухого ока.

Ці методи мають різні мішені. Склеральна лінза, наприклад, не змушує слізну залозу виробляти більше сліз. Натомість вона може утримувати резервуар рідини над рогівкою й фізично захищати поверхню ока. Знову: те саме захворювання, але зовсім різний механізм лікування.

Аутологічна сироватка та інші краплі на основі крові

Склеральні лінзи при сухому оці

Це захопливий напрям досліджень. Науковці вивчають підходи, що стосуються:

• •стовбурових клітин
• •тканинної інженерії
• •регенеративної медицини
• •та потенційного відновлення функції слізної залози

Але це лишаються дослідницькими, а не усталеними рутинними методами лікування. В огляді недостатності слізної залози регенеративну медицину описано як перспективну сферу трансляційних досліджень, але не як сучасну стандартну терапію.

Тож до тверджень, що звичайне лікування сухого ока «відновило слізну залозу», слід ставитися з тією самою обережністю, що й до відновлення мейбомієвих залоз. Покращене вироблення сліз автоматично не доводить анатомічної регенерації залози.

Низький результат тесту Ширмера може підтверджувати знижене вироблення водної складової сліз. Але його не слід трактувати ізольовано. Вироблення сліз коливається. Умови проведення тесту мають значення. Рефлекторне сльозотеча може впливати на результат. А нестача водної складової може співіснувати з випарним сухим оком.

Низький Ширмер → ставимо слізні пробки

Це не повний алгоритм лікування. Лікареві все одно потрібно розуміти ширшу картину стану поверхні ока.

Тест Ширмера

Безумовно, і це надзвичайно важливо. Сухе око не завжди чітко вкладається в водно-дефіцитне чи випарне. Змішане захворювання поширене. Людина може водночас мати знижену слізну секрецію та погану функцію мейбомієвих залоз. У такій ситуації покращення лише одного компонента може залишити слізну плівку нестабільною.

Це одна з причин, чому TFOS DEWS III наголошує на лікуванні залежно від відповідних етіологічних чинників і підтипу (підтипів), а не на припущенні, що кожен пацієнт належить до однієї простої категорії.

Сухе око часто буває змішаним

Знову повернімося до мішені. Якщо мішень — нестача водної складової, корисними можуть бути такі запитання:

• •Чи збільшився об’єм сліз?
• •Чи покращилася висота слізного меніска?
• •Чи зменшилося фарбування поверхні ока?
• •Чи покращилася стабільність слізної плівки?
• •Чи потрібні мені штучні сльози рідше?
• •Чи покращуються мої симптоми?
• •Чи можу я довше витримувати звичайну активність?

Різні методи лікування мають також давати різні очікувані зміни. Після штучних сліз ми очікуємо тимчасового доповнення. Після оклюзії слізних точок — кращого утримання сліз. Після методу стимуляції сліз ми сподіваємося побачити збільшення природної секреції. Це не взаємозамінні результати.

Як обрати лікування сухого ока