Штучні сльози та зволожувальні очні краплі

Назва «штучні сльози» трохи вводить в оману. Ці засоби не відтворюють природних людських сліз. Природні сльози надзвичайно складні. Вони містять:

• •воду
• •електроліти
• •білки
• •ліпіди
• •муцини
• •фактори росту
• •антимікробні молекули
• •і багато інших біологічно активних речовин

Звичайна зволожувальна крапля не може відтворити все це. Штучні сльози краще розуміти як добавки для поверхні ока. Вони можуть тимчасово:

• •посилювати зволоження
• •зменшувати тертя
• •доповнювати об’єм сліз
• •покращувати стабільність слізної плівки
• •а іноді впливати на окремі дефіцити слізної плівки

TFOS DEWS III описує очні добавки як наріжний камінь лікування сухого ока.

Слізна плівка: що доповнюють краплі

Іноді вони допомагають впоратися з частиною проблеми слізної плівки. Але найчастіше вони забезпечують переважно симптоматичне й підтримувальне лікування.

Наприклад, якщо ваші слізні залози виробляють замало водної рідини, додавання лубриканта може тимчасово збільшити кількість рідини на поверхні ока. Але воно не обов’язково змушує слізну залозу виробляти більше. Так само, якщо ваші мейбомієві залози сильно закупорені, крапля з ліпідами може тимчасово доповнити слізну плівку. Але вона не обов’язково усуває закупорку залоз.

Ця відмінність важлива: покращити слізну плівку — не завжди те саме, що усунути причину, з якої вона стала аномальною.

Це не робить штучні сльози неважливими. Іноді підтримка поверхні ока, поки лікують основну проблему, — саме те, що потрібно.

Тому що виробники можуть змінювати кілька властивостей складу. Наприклад:

• •в’язкість, тобто наскільки крапля густа
• •утримання, тобто як довго вона лишається на оці
• •осмолярність
• •зволожувальний полімер
• •вміст ліпідів
• •склад електролітів
• •систему консервації
• •та інші інгредієнти

Тому різні склади по-різному поводяться на поверхні ока. Саме тому запитання «Які найкращі штучні сльози?» трохи схоже на «Який найкращий зволожувальний крем?» Відповідь частково залежить від того, чого ви хочете досягти.

У багатьох штучних сльозах є полімери, що допомагають зволожувати поверхню ока й подовжують час, який крапля там лишається. Поширені приклади:

• •гіалуронова кислота / гіалуронат натрію
• •карбоксиметилцелюлоза (CMC)
• •гідроксипропілметилцелюлоза / гіпромелоза
• •поліетиленгліколь (PEG)
• •пропіленгліколь
• •гідроксипропіл гуар
• •та споріднені сполуки

Ці інгредієнти відрізняються фізичними властивостями. Але важливо, що впізнати один інгредієнт на етикетці ще не означає дізнатися, чи цей засіб найкраще підійде вашим очам. Має значення весь склад загалом.

Гіалуронова кислота, яку часто вказують як гіалуронат натрію, широко використовується в сучасних зволожувальних краплях. Це природна молекула з сильною здатністю зв’язувати воду. В очних краплях вона може посилювати зволоження й допомагати складу лишатися на поверхні ока.

Саме тому ви побачите концентрації 0,1 %, 0,15 %, 0,2 %, 0,3 % і подекуди вищі. Спокусливо припустити, що вищий відсоток означає кращу краплю. Але це не обов’язково так. Концентрація впливає на в’язкість і утримання, але остаточна поведінка засобу залежить також від молекулярних характеристик і решти складу.

Тож крапля з 0,3 % гіалуронової кислоти не є автоматично «втричі кращою» за краплю з 0,1 %.

Одна з головних відмінностей — в’язкість. Крапля з низькою в’язкістю легко розтікається й зазвичай майже не спричиняє нечіткості зору. Але вона може відносно швидко зникати. Більш в’язкий склад може довше лишатися на поверхні ока, що корисно за виразнішої сухості. Але плата за це може бути такою: тимчасова нечіткість зору, липкість або просто неприємне відчуття.

Звідси корисний принцип: довша дія — не автоматично краще, якщо склад стає нестерпним.

Гелеутворювальні або дуже в’язкі краплі розташовуються десь між звичайними штучними сльозами й мазями. Їх створено так, щоб вони довше лишалися на поверхні ока, ніж рідкі краплі. Вони можуть бути корисними, коли звичайні краплі дають полегшення, але «через п’ять хвилин очі знову сухі».

Недолік у тому, що густіші склади можуть тимчасово розмивати зір. Тому деякі люди віддають перевагу їм удома, ввечері чи перед сном, а не під час водіння чи зорової роботи.

Мазі набагато густіші. Вони можуть забезпечувати тривале зволоження, тому їх часто використовують на ніч. Це може бути особливо корисно, коли симптоми виникають під час сну чи одразу після пробудження. Але оскільки мазі суттєво розмивають зір, вони зазвичай непрактичні для звичайної денної активності.

Знову ж таки, це не сильніше лікування проти слабшого. Це інша фізична форма для іншої мети.

Нічний лагофтальм: коли очі не повністю закриваються уві сні

Тепер ми переходимо до іншої мішені. Деякі штучні сльози містять ліпідні компоненти, призначені доповнювати ліпідний шар слізної плівки. Це може мати сенс, коли надмірне випаровування — важлива частина проблеми, особливо в пацієнтів із ДМЗ або дефіцитом ліпідного шару. Такі склади можуть містити різні олії, фосфоліпіди чи ліпідні емульсії.

Принцип у тому, що водний лубрикант переважно доповнює зволоження й рідину, а склад із ліпідами намагається ще й підтримувати бар’єр проти випаровування.

Але ліпідні краплі не лікують ушкоджені мейбомієві залози. Вони доповнюють слізну плівку ззовні. Цю відмінність варто повторити.

Дефіцит ліпідів

Не обов’язково. ДМЗ не спричиняє однакової аномалії слізної плівки в кожного пацієнта. А людина з ДМЗ може водночас мати:

• •нестачу водної складової
• •аномалії муцинів
• •запалення поверхні ока
• •або інші проблеми

Крапля з ліпідами може бути корисною, коли дефіцит ліпідів і випаровування — доречні мішені. Але «діагноз ДМЗ, отже, ліпідні краплі» — не універсальне правило. Слізну плівку потрібно розглядати як єдине ціле.

За нестачі водної складової додавання рідини та зволоження має очевидне обґрунтування. Але знову ж таки, штучні сльози — це замісна терапія. Якщо природне вироблення сліз суттєво знижене, дія краплі може бути тимчасовою, бо основний дефіцит лишається.

Саме тому людині з тяжкою нестачею водної складової краплі можуть бути потрібні дуже часто або можуть знадобитися додаткові стратегії, як-от:

• •збереження сліз
• •стимуляція сліз
• •протизапальне лікування
• •або складніший захист поверхні ока

Штучні сльози можуть бути частиною лікування, не будучи всім лікуванням.

Флакони з очними краплями для багаторазового використання можуть бути забруднені після відкриття. Консерванти традиційно додавали, щоб запобігти росту мікробів. З погляду безпеки продукту це має сенс. Але деякі консерванти можуть також впливати на поверхню ока. Найвідоміший приклад — бензалконію хлорид (BAK).

За повторного контакту, особливо на вже ослабленій поверхні ока, консерванти можуть сприяти подразненню та токсичній дії на епітелій. З цієї причини, коли зволоження потрібне часто, зазвичай віддають перевагу безконсервантним формам.

Ні. Це ще одна сфера, де прості правила можуть вводити в оману. Наслідки залежать від:

• •того, який консервант використано
• •його концентрації
• •того, як часто краплі закрапують
• •і стану поверхні ока

Людина, яка іноді використовує краплі з консервантом, перебуває в зовсім іншій ситуації, ніж та, що закрапує їх у сильно ослаблені очі десять чи п’ятнадцять разів на день.

Тож корисне запитання — не «Чи токсичні консерванти?», а «Який рівень контакту з консервантом доречний для цього ока?»

Історично краплі без консервантів зазвичай випускали в одноразових флаконах. Ви відкривали один, використовували й викидали. Але сучасні конструкції флаконів можуть зберігати стерильність без звичайних консервантів завдяки:

• •спеціальним клапанам
• •фільтрам
• •або іншим системам подачі

Це дає змогу продавати безконсервантні склади у флаконах для багаторазового використання. Тому «багатодозовий флакон» не обов’язково означає «містить консервант». Завжди перевіряйте склад.

Це стосується концентрації розчинених частинок у розчині. Захворювання сухого ока може супроводжуватися гіперосмолярністю сліз — аномально концентрованим середовищем слізної плівки. Тому деякі штучні сльози роблять гіпотонічними, тобто з осмолярністю нижчою, ніж у слізної плівки, куди вони потрапляють. Ідея в тому, щоб допомогти знизити надмірну осмолярність слізної плівки.

Інші склади містять осмопротектори — молекули, призначені допомагати клітинам поверхні ока переносити осмотичний стрес. Це різні стратегії, спрямовані на одну загальну проблему: захистити клітини від наслідків аномального середовища слізної плівки.

Запалення та оксидативний стрес: що запускає гіперосмолярність

Мабуть, ні. Саме тут лікування сухого ока може стати непотрібно складним. Пацієнтові не потрібно ставати хіміком-технологом.

Розуміти цю ідею корисно, бо вона пояснює, чому два флакони з позначкою «зволожувальні очні краплі» можуть мати досить різну будову. Але на практиці корисніше й далі питати: яку проблему слізної плівки ми намагаємося компенсувати?

Тому що суб’єктивна реакція на штучні сльози дуже різна. Склади можуть відрізнятися:

• •в’язкістю
• •pH
• •осмолярністю
• •вмістом ліпідів
• •консервантами
• •та іншими допоміжними речовинами

А ваша поверхня ока може відрізнятися від чужої за:

• •об’ємом сліз
• •випаровуванням
• •ушкодженням епітелію
• •запаленням
• •чутливістю рогівки
• •і багатьма іншими ознаками

Тож чужі слова «Це єдина крапля, яка працює!» — корисна анекдотична інформація. Але це не доказ, що такий самий склад ідеальний для вас.

Переконливих доказів на користь одного універсально кращого складу немає. Кокранівський огляд охопив 43 рандомізовані або квазірандомізовані дослідження за участю 3497 людей і виявив, що багато складів штучних сліз, схоже, покращують симптоми, але загальні докази порівняння окремих складів були низької якості й не встановили одного засобу як явно кращого для всіх.

Це насправді заспокоює. Вам не обов’язково шукати таємний чудодійний бренд. Мета — знайти склад, що підходить саме вашій проблемі слізної плівки та вашим очам.

Штучні сльози зазвичай не створюють фізіологічної залежності, за якої слізна залоза «забуває», як виробляти сльози, бо використовують краплі. Але є інше явище, яке може виглядати як залежність.

Припустімо, ваше основне сухе око лишається нелікованим. Крапля дає вам комфорт. Ефект минає. Початкові симптоми повертаються. Ви закрапуєте ще одну краплю. Це може відчуватися як «Мої очі стали залежними від крапель». Але насправді може відбуватися те, що лікування тимчасове, а основна проблема зберігається.

Ця відмінність важлива.

Часте використання іноді може бути доречним, особливо за тяжкого захворювання й особливо з безконсервантними засобами. Але надзвичайно часта потреба в зволоженні — теж інформація. Вона може вказувати, що просте доповнення сліз недостатньо розв’язує основну проблему.

Замість того щоб питати лише «Які краплі діють довше?», варто запитати: чому моя слізна плівка так швидко зазнає невдачі? Чи є:

• •тяжка нестача водної складової?
• •швидке випаровування?
• •значне запалення?
• •експозиція?
• •погане кліпання?
• •ушкодження поверхні ока?
• •чи інший чинник?

Сама частота використання крапель може дещо сказати про контроль над захворюванням.

Проблеми з кліпанням і закриттям повік

Універсальної відповіді немає. У деяких пацієнтів регулярне зволоження може допомагати підтримувати стабільніше середовище поверхні ока, замість того щоб чекати, доки симптоми стануть сильними. Іншим може бути потрібне лише періодичне доповнення. Тяжкість, склад засобу та цілі лікування мають значення.

Але варто пам’ятати одне: симптоми — не ідеальний вимір стану поверхні ока в реальному часі. Дехто може мати значні аномалії поверхні з напрочуд скромними симптомами, а хтось — тяжкі симптоми за відносно невеликого видимого фарбування. Тому рішення щодо лікування не завжди мають залежати виключно від «Чи відчуваю я зараз сухість в очах?»

Нормальне кліпання та відтік сліз і так створюють постійно змінюване слізне середовище. Штучні сльози тимчасово змішуються з ним і змінюють його. Немає доброї підстави вважати, що доречне використання безконсервантних лубрикантів просто «змиває» всі корисні природні компоненти сліз і тим спричиняє сухе око.

Проте нескінченне збільшення частоти закрапування не обов’язково є розв’язанням, якщо основне захворювання лишається неконтрольованим. Знову запитання постає так: чому вони мені потрібні так часто?

Деякі склади можуть сприяти відновленню епітелію, зокрема:

• •зменшуючи тертя
• •покращуючи зволоження
• •знижуючи осмотичний стрес
• •і створюючи сприятливіше середовище на поверхні

Але стандартні штучні сльози не рівнозначні біологічним замінникам сліз, таким як аутологічна сироватка чи продукти на основі тромбоцитів, що містять біологічно активні компоненти, яких немає у звичайних лубрикантах.

Тож «зволоження може сприяти загоєнню» — розумне твердження. «Штучні сльози відтворюють усі загоювальні властивості природних сліз» — ні.

Аутологічна сироватка та інші краплі на основі крові

Слізна плівка — перша оптична поверхня, з якою зустрічається світло, потрапляючи в око. Тому нерівна чи нестабільна слізна плівка може погіршувати якість зору. Зволожувальна крапля може тимчасово створити гладкішу й стабільнішу оптичну поверхню.

Саме тому в деяких людей із сухим оком зір коливається й тимчасово покращується після кліпання чи закрапування. Ефект не просто в тому, що «око відчувається вологішим». Слізна плівка — частина оптичної системи ока.

Тому що густіша крапля також тимчасово змінює цю оптичну поверхню. В’язкі гелі, ліпідні емульсії та мазі можуть спершу спричиняти нечіткість, доки не розподіляться по оку. Тож тимчасова нечіткість одразу після закрапування не обов’язково означає, що засіб шкодить оку. Вона може просто відображати його фізичні властивості.

Проте стійкі чи незвичні зміни зору потребують обстеження, а не автоматичного пояснення сухим оком.

Пробувати різні склади може бути розумно. Але нескінченні спроби й помилки менш корисні, якщо ніхто не визначив головну аномалію слізної плівки. Раціональніша послідовність така:

Чого не вистачає?→Який тип складу націлений на цю проблему?→Чи можу я його переносити?→Чи він суттєво покращує комфорт, стабільність або функцію?

Це значно звужує пошук.

Вам не потрібно запам’ятовувати кожен інгредієнт. Для більшості людей достатньо кількох запитань:

• •Чи це засіб без консервантів?
• •Це рідка крапля, в’язка крапля, гель чи мазь?
• •Чи є в ньому ліпідний компонент?
• •Який основний зволожувальний полімер?
• •Як часто я, імовірно, його використовуватиму?

Потім поєднайте ці відповіді з мішенню лікування. Наприклад:

• •часте денне зволоження: безконсервантний склад, який ви добре переносите
• •значне випаровування або дефіцит ліпідів: розгляньте склад із ліпідами
• •дуже короткий ефект звичайних крапель: розгляньте більшу в’язкість
• •нічна експозиція чи сухість: гель або мазь можуть забезпечити довший захист

Це вихідні принципи, а не жорсткі правила.

Не оцінюйте їх лише за тим, «Чи приємно мені, коли я їх закрапую?» Запитайте себе:

• •Як довго триває ефект?
• •Чи потрібні вони мені з часом рідше?
• •Чи менше коливається мій зір?
• •Чи можу я довше користуватися екранами?
• •Чи краще я переношу вітер чи кондиціонер?
• •Чи покращується фарбування поверхні ока?
• •Чи покращується стабільність слізної плівки?

І, мабуть, найважливіше: чи краплі підтримують одужання, чи вони — єдине, що робить нелікувану проблему тимчасово стерпною? Це дуже різні ситуації.

Як обрати лікування сухого ока