Тест Ширмера

Вузьку смужку спеціального фільтрувального паперу згинають на одному кінці й накладають на край нижньої повіки. Смужка лишається там, зазвичай п’ять хвилин. Сльози рухаються вздовж паперу й змочують його. Наприкінці тесту лікар вимірює довжину змоченої ділянки в міліметрах.

Тож число у вашому результаті — це буквально те, скільки міліметрів паперу намокло під час тесту.

Тест Ширмера здебільшого корисний, коли ми хочемо дослідити водну складову слізної системи. Водні сльози становлять більшу частину об’єму слізної плівки й виробляються переважно слізними залозами та пов’язаними з ними тканинами.

Якщо дуже мало смужки намокає, це може свідчити, що доступність водних сліз знижена. Це особливо важливо, коли лікар підозрює водно-дефіцитне сухе око.

Але є важливе ускладнення.

Подумайте, що відбувається під час тесту. Шматочок паперу кілька хвилин лежить на дуже чутливій частині ока. Око це відчуває. А подразнення поверхні ока може стимулювати нервову систему до вироблення рефлекторних сліз. Це додаткові сльози, які очі виробляють у відповідь на подразнення.

Тож тест Ширмера не обов’язково вимірює лише тихе, повсякденне виділення сліз, що зазвичай підтримує вашу слізну плівку. Сам тест може впливати на результат. Це одна з причин, чому вимірювання Ширмера можуть відрізнятися.

Іноді перед тестом закрапують анестезувальні краплі. Ідея в тому, щоб зменшити подразнення від смужки, а отже, і рефлекторну сльозотечу. Це можуть описувати як спробу виміряти більш «базальне» виділення сліз.

Але й ця відмінність не ідеальна. У чинних рекомендаціях TFOS зазначено, що варіанти тесту Ширмера, зокрема із місцевою анестезією, мають обмеження щодо відтворюваності та діагностичної ефективності.

Тому краще не вважати «без анестезії = усі сльози», а «з анестезією = чиста базальна сльозопродукція» двома цілком точними вимірюваннями. Біологія — та й сам тест — складніші.

Причин кілька. Сама смужка може стимулювати сльозотечу. Має значення її точне положення. Заплющені чи розплющені очі під час тесту можуть змінювати умови. Можуть мати значення чинники довкілля. Природна слізна система також змінюється з часом. А різні варіанти тесту можуть виконувати по-різному.

Це означає, що результат Ширмера не слід сприймати як цілком сталий вимір того, скільки сліз здатні виробити ваші очі. Це одне вимірювання, зроблене за певних умов тестування.

Чітко низький результат може бути важливою підказкою, що є нестача водних сліз. Це особливо значуще, коли він узгоджується з іншими знахідками. Наприклад, лікар може також оцінити:

• •висоту слізного меніска
• •фарбування поверхні ока
• •стабільність слізної плівки
• •симптоми
• •медичний анамнез пацієнта

Якщо кілька елементів інформації вказують на знижену доступність водних сліз, картина стає значно переконливішою, ніж коли ми спираємося лише на результат Ширмера.

Не обов’язково. Це важлива відмінність.

Низький результат Ширмера каже нам, що під час цього конкретного тесту змочування було малим. Він не каже точно чому. Він не дає зображення слізної залози. І сам по собі не доводить, що залоза ушкоджена назавжди чи не може функціонувати.

Якщо підозрюють значну водну недостатність, наступне запитання — чому це відбувається. Для цього потрібна ширша клінічна картина.

Ні. Це, мабуть, найбільше непорозуміння навколо цього тесту. У людини може бути багато водної слізної рідини, а сухе око все одно є. Її головна проблема може стосуватися:

• •ліпідів слізної плівки
• •дисфункції мейбомієвих залоз
• •аномалій муцинів або глікокалікса
• •нестабільності слізної плівки
• •кліпання
• •закриття повік
• •поверхні ока
• •іншого механізму

Тож нормальний результат Ширмера не означає нормальної системи слізної плівки. Він лише каже, що цей конкретний тест за таких умов не виявив помітно зниженого змочування.

Не сам по собі. У чинній діагностичній схемі TFOS DEWS III тест Ширмера не входить до основних тестів для встановлення загального діагнозу захворювання сухого ока. Натомість основні діагностичні маркери шукають ознаки того, що гомеостаз слізної плівки чи поверхні ока втрачено: нестабільність слізної плівки, ненормальну концентрацію сліз і фарбування поверхні ока.

Тест Ширмера стає особливо корисним пізніше, коли лікар намагається визначити, чи водна недостатність є одним із чинників.

Це дуже корисна відмінність: діагностувати сухе око — не зовсім те саме, що виявити водну недостатність.

Ці два тести іноді об’єднують, бо обидва стосуються водних сліз. Але вони вимірюють різне.

Слізний меніск — це невеликий резервуар сліз уздовж нижньої повіки. Вимірювання його висоти дає інформацію про те, скільки слізної рідини, схоже, є на оці в цей момент.

Тест Ширмера ж вимірює, наскільки намокає паперова смужка за кілька хвилин. Протягом цих хвилин сльози виробляються, розподіляються і вбираються смужкою, а сама смужка може стимулювати додаткову сльозотечу.

Отже, висота слізного меніска відображає наявний об’єм сліз, а тест Ширмера — змочування під час інвазивного тесту з часовим обмеженням. Вони пов’язані, але не взаємозамінні.

Хоча тест Ширмера має обмеження, дуже низькі значення все одно можуть бути клінічно важливими. Помітно низький результат, особливо якщо він відтворюваний і узгоджується з іншими знахідками, може посилити підозру на значну водну недостатність. Це може спонукати лікаря до подальшого обстеження.

Наприклад, тяжка водна недостатність іноді трапляється разом із системними станами, як-от хвороба Шегрена. Це не означає, що в кожного з низьким результатом Ширмера є хвороба Шегрена. Це означає, що результат може стати однією з підказок у значно ширшій медичній картині.

Бо тест може мати обмеження і все ж бути корисним. Тест Ширмера недорогий. Він широко доступний. Йому майже не потрібне спеціалізоване обладнання. А дуже низьке змочування може дати клінічно цінну інформацію.

Головне — розуміти, яку інформацію тест дає, і не вимагати від нього відповідей на запитання, для яких його не створювали.

Він може допомогти з’ясувати, чи знижена доступність водних сліз може бути частиною вашої картини сухого ока. Дуже низький результат особливо інформативний, коли збігається з іншими знахідками. Тому тест може допомогти лікарям розпізнати водну недостатність як можливий чинник.

Сам по собі він не може сказати:

• •чи є в вас захворювання сухого ока
• •чи нормально працюють ваші мейбомієві залози
• •чи здорова ліпідна складова вашої слізної плівки
• •чи стабільна ваша слізна плівка
• •чому доступність водних сліз може бути зниженою
• •чи ушкоджені ваші слізні залози назавжди

А оскільки сам тест може стимулювати сльозотечу, число не слід тлумачити як цілком точний вимір вашої звичайної щоденної сльозопродукції.