Склеральні лінзи при сухому оці

Склеральна лінза — це жорстка газопроникна контактна лінза великого діаметра. Проте, на відміну від звичайної контактної лінзи, вона розрахована на те, щоб склепінням перекривати рогівку. Замість того щоб здебільшого лежати на рогівці, лінза спирається на склеру — білу частину ока.

Так між задньою поверхнею лінзи та рогівкою утворюється простір. Перед встановленням лінзи його заповнюють стерильним розчином без консервантів. Коли лінза на оці, ця рідина залишається між нею та рогівкою.

Тож рогівка безпосередньо не контактує зі звичайною слізною плівкою та навколишнім середовищем, а перебуває під шаром рідини. Саме цей резервуар — одна з головних причин, чому склеральні лінзи застосовують при тяжких захворюваннях поверхні ока.

Дуже суттєво. Звичайна м’яка контактна лінза лежить безпосередньо на рогівці й постійно взаємодіє зі слізною плівкою. Крім того, під час носіння вона може втрачати воду й пересихати.

Склеральна лінза значно більша й влаштована так, що склепінням перекриває поверхню рогівки. Тому центральна частина рогівки просто не труться об лінзу. Натомість виходить така схема:

лінза→резервуар рідини→рогівка

Так над поверхнею ока створюється захищене мікросередовище.

Уявіть, що відбувається при тяжкому сухому оці. Поверхня рогівки може знову і знову зазнавати:

• •розриву слізної плівки
• •випаровування
• •тертя під час кліпання
• •дії повітря
• •гіперосмолярного стресу
• •а іноді й ушкодження епітелію.

Штучні сльози можуть тимчасово покращити ці умови. Але потім ви кліпаєте. Крапля відтікає. Частина випаровується. Нестабільна слізна плівка повертається.

Склеральна лінза змінює ситуацію набагато радикальніше. Поки лінза на оці, рогівка може залишатися зануреною в рідину. Водночас лінза захищає її від прямого впливу довкілля.

Тому склеральні лінзи можуть і зволожувати, і фізично захищати. В оглядах описано такі переваги: захист від випаровування, підтримка загоєння епітелію рогівки та покращення зорових функцій при окремих захворюваннях поверхні ока.

Не обов’язково. Це важлива відмінність від звичайної слізної плівки. У звичайному оці відбувається таке:

сльози виробляються→розподіляються під час кліпання→випаровуються або відтікають→поповнюються

Під склеральною лінзою обмін сліз може бути досить обмеженим. Тому резервуар рідини створює значно захищеніше й порівняно стабільне середовище. Але саме через це виникають і деякі труднощі носіння склеральних лінз, до яких ми ще повернемося.

Поки лінза на місці, він може практично повністю захистити вкриту нею поверхню рогівки від прямого випаровування сліз. Це одна з причин, чому склеральні лінзи бувають особливо корисними, коли виражені відкритість ока та випаровування.

Проте це не означає, що вся поверхня ока перестає випаровувати вологу. Кон’юнктива поза лінзою лишається відкритою. А повіки, мейбомієві залози й власна слізна плівка навколо пристрою нікуди не зникають.

Тому точніше сказати, що склеральна лінза створює над рогівкою захищене рідинне середовище, а не що око більше не зазнає випаровування.

Зазвичай ні. І це, мабуть, найважливіша думка цієї статті.

Припустімо, у людини тяжка ДМЗ. Склеральна лінза може захистити рогівку від наслідків нестабільності слізної плівки. Але вона не обов’язково розблокує мейбомієві залози, нормалізує меібум чи відновить втрачені залози.

Припустімо, у людини тяжка нестача водної складової. Лінза може забезпечити резервуар рідини. Але вона не обов’язково змусить слізну залозу виробляти більше сліз.

Припустімо, у людини відкритість ока через неповне змикання повік. Лінза може захистити рогівку. Але повіки від цього не почнуть змикатися нормально.

Тож склеральні лінзи — часто яскравий приклад компенсаторного лікування. А компенсаторне лікування — не гірше лікування. Іноді захистити тканини від наслідків хвороби надзвичайно цінно, навіть якщо першопричину поки що неможливо усунути.

Лікування сухого ока: почніть із мети

Склеральні лінзи застосовують при багатьох захворюваннях поверхні ока та рогівки. Серед них тяжкі ураження поверхні ока, пов’язані зі станами, як-от:

• •захворювання сухого ока
• •хвороба Шегрена
• •реакція «трансплантат проти хазяїна»
• •синдром Стівенса — Джонсона
• •нейротрофічне захворювання рогівки
• •захворювання, пов’язані з відкритістю ока
• •та інші складні розлади поверхні ока.

Їх також широко використовують при неправильній формі рогівки, зокрема при кератоконусі, адже резервуар рідини може створювати гладшу оптичну поверхню.

Отже, склеральні лінзи можуть виконувати дві функції: захищати поверхню ока та покращувати зір.

Історично їх вважали переважно розширеним методом лікування. Однак зростає інтерес до того, чи можуть окремі пацієнти із сухим оком отримати користь раніше.

Тут потрібна обережність. В огляді 2024 року окремо розглянули склеральні лінзи при сухому оці без супутньої неправильної форми рогівки й дійшли висновку, що доказів досі порівняно мало, попри повідомлення про користь і зростання клінічного інтересу.

Тож твердження «склеральні лінзи можуть допомогти при сухому оці» клінічно добре підтверджене. А от «кожен, у кого помірне сухе око, має якомога раніше перейти на склеральні лінзи» — не доведене.

Згадайте важливе з попередніх статей: слізна плівка — частина оптичної системи ока. Якщо поверхня рогівки або слізна плівка нерівні, світло, що потрапляє в око, спотворюється.

Склеральна лінза створює гладку передню оптичну поверхню, а резервуар рідини заповнює простір над нерівною рогівкою. Це може різко покращити якість зору в пацієнтів з неправильною формою рогівки. Навіть при сухому оці без значних структурних змін рогівки зменшення розривів слізної плівки потенційно робить зір стабільнішим.

Тож пацієнт може помітити не лише менше печіння, а й менше коливань зору.

Слізна плівка: чому вона важлива для зору

Вони можуть створити сприятливі умови для захисту та загоєння епітелію. Резервуар рідини постійно омиває рогівку, а лінза механічно захищає її від зовнішнього середовища та контакту з повіками. Саме тому склеральні лінзи та пристрої PROSE застосовують при тяжких захворюваннях поверхні ока.

Але й тут створення умов, що підтримують загоєння, — не те саме, що усунення причини ушкодження епітелію. Якщо триває тяжка відкритість ока, інфекція, запалення чи інший руйнівний процес, його, можливо, все одно треба лікувати окремо.

Читаючи про тяжкі захворювання поверхні ока, ви можете натрапити на термін PROSE. Це абревіатура від Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (протезна заміна екосистеми поверхні ока). Так називають високо індивідуалізований лікувальний підхід із використанням склерального пристрою при складних захворюваннях рогівки та поверхні ока.

За фізичним принципом він близький до склеральних лінз: газопроникний пристрій склепінням перекриває рогівку й утримує над нею резервуар рідини. У сучасних оглядах склеральні лінзи та PROSE розглядають разом, бо в них спільні основні принципи.

Спочатку може бути складно. На відміну від невеликої контактної лінзи, склеральну лінзу перед встановленням потрібно повністю заповнити розчином. Зазвичай пацієнт наповнює чашу лінзи, тримає її догори, нахиляється вперед і ставить на око, не розлив рідини. Якщо під лінзою застряг пухирець повітря, лінзу зазвичай потрібно зняти й встановити знову.

Для новачка це може здаватися абсурдно складним. Але багато пацієнтів з практикою призвичаюються. І все ж, вирішуючи, чи практичні склеральні лінзи для конкретної людини, варто зважати на її вміння з ними поводитися.

Резервуар зазвичай заповнюють стерильним розчином без консервантів, призначеним для заповнення склеральних лінз. Це важливо, адже розчин може тривалий час контактувати з рогівкою. Багатоцільовий розчин для контактних лінз із консервантами не можна просто вважати рівноцінною заміною відповідного розчину для заповнення.

Розчин під лінзою на кілька годин стає частиною середовища ока. Навіть проводять дослідження, чи впливає іонний склад розчинів для заповнення на комфорт і симптоми під час носіння склеральних лінз.

Іноді лікарі змінюють схему заповнення для окремих пацієнтів. Але це не повинно перетворюватися на принцип «у склеральну лінзу можна налити все, що заспокоює». Речовина тривалий час перебуватиме впритул до рогівки. Тому важливі сумісність, стерильність, консерванти, в’язкість і конкретна посадка лінзи.

Схему заповнення слід обговорити з лікарем, який підбирає лінзу.

Штучні сльози та краплі при сухому оці

Це одна з класичних проблем склеральних лінз. Пацієнт вдягає лінзи. Зір чіткий. Кілька годин потому все стає каламутним або ніби в тумані. Коли лінзу знімають, у рідині під нею можна побачити дрібні частинки.

Це явище зазвичай називають полуденним помутнінням (midday fogging). Воно може виникати через те, що в резервуарі рідини за лінзою накопичуються частинки. Деяким пацієнтам протягом дня доводиться знімати лінзу, чистити її, заповнювати заново й вдягати знову. В оглядах щодо склеральних лінз при сухому оці полуденне помутніння називають одним із важливих практичних обмежень цього лікування.

Не обов’язково. Матеріал може походити з самої поверхні ока та слізного середовища. На те, скільки його потрапляє під лінзу чи накопичується там, можуть впливати посадка лінзи, запалення, обмін сліз та інші чинники.

Тому повторюване помутніння не завжди вирішується просто ретельнішим чищенням лінзи. Можливо, потрібно переоцінити посадку та стан поверхні ока.

Вони можуть створювати проблеми, якщо погано підібрані, погано переносяться або неправильно використовуються. Можливі труднощі:

• •помутніння
• •відкладення на поверхні
• •погана змочуваність лінзи
• •стиснення кон’юнктиви
• •почервоніння
• •дискомфорт
• •складнощі зі встановленням чи зняттям лінзи
• •і, що важливо, побоювання щодо постачання рогівки киснем.

Тож склеральна лінза — це не просто захисна чаша з водою без біологічних наслідків. Це медичний виріб, що годинами лежить на оці.

До центру рогівки немає кровоносних судин, які б безпосередньо постачали кисень. Вона значною мірою залежить від кисню з атмосфери. Склеральна лінза створює два додаткові бар’єри: саму лінзу та резервуар рідини під нею.

Сучасні склеральні лінзи виготовляють із матеріалів з високою киснепроникністю. Але кисень усе одно має пройти крізь лінзу та резервуар рідини, щоб досягти рогівки. Тому важливі і матеріал та товщина лінзи, і товщина резервуара. Надмірний просвіт під лінзою може зменшити доступність кисню та підвищити ризик гіпоксії й набряку рогівки.

Саме так. Це чудовий приклад того, чому більше лікування не означає автоматично краще лікування.

Може здатися логічним: якщо рідина захищає рогівку, то товщий шар рідини захищає ще краще. Але надто товстий резервуар подовжує шлях дифузії кисню. Він також може сприяти:

• •накопиченню частинок
• •погіршенню оптичної якості
• •і проблемам із посадкою.

Мета — не максимум рідини. Мета — достатній просвіт, щоб захистити рогівку та водночас зберегти належну фізіологію.

Так, недостатнє постачання кисню може спричинити набряк рогівки. Ризик залежить від таких чинників:

• •киснепроникність лінзи
• •товщина лінзи
• •товщина резервуара рідини
• •тривалість носіння
• •посадка лінзи
• •і стан рогівки пацієнта.

Здорова й ослаблена рогівка можуть по-різному переносити один і той самий виріб. Це одна з причин, чому склеральні лінзи потребують професійного підбору та подальшого спостереження, а не просто замовлення потрібного діаметра онлайн.

Загалом склеральні лінзи, які застосовують при захворюваннях поверхні ока, призначені для денного носіння, а не для регулярного нічного. Заплющені повіки вже зменшують надходження кисню до рогівки. Лінза та резервуар рідини додають ще один опір проходженню кисню.

У певних лікувальних ситуаціях можуть застосовувати спеціальні медичні протоколи, але не варто вважати регулярне нічне носіння безпечним лише тому, що лінза здається захисною.

Як і при носінні контактних лінз загалом, недотримання гігієни може підвищити ризик інфекції. Лінзу постійно беруть до рук, заповнюють, встановлюють, знімають і зберігають. Розчин для заповнення також тривалий час контактує з рогівкою.

Тому належна гігієна й стерильне заповнення мають значення. Лінза, що за правильного використання захищає поверхню ока, може стати джерелом ускладнень, якщо поводитися з нею небезпечно.

Так буває. І з біологічного погляду це цілком логічно. Поки лінза на місці, рогівка захищена. Знімаєте лінзу — повертається початкове середовище слізної плівки. Якщо основна причина — ДМЗ, нестача водної складової, відкритість ока чи інший чинник — не змінилася, симптоми можуть повернутися.

Це не означає, що склеральна лінза не спрацювала. Це означає, що виріб робив саме те, для чого призначений: створював тимчасове захищене середовище.

Іноді сама поверхня ока може стати здоровішою, бо більше не зазнає постійно такого самого висушувального стресу й механічної травми. Може відбутися загоєння епітелію. Запалення, пов’язане з тривалим ушкодженням поверхні, може зменшитися. Це може дати поліпшення, що виходить за межі негайного комфорту під час носіння лінзи.

Але це слід відрізняти від твердження, що лінза обов’язково усунула ДМЗ, дисфункцію слізної залози, порушене кліпання чи іншу першопричину. Вони можуть залишатися.

Потенційно так. Це одне з їхніх особливо інтуїтивних застосувань. Якщо частина рогівки недостатньо захищена через лагофтальм, порушення функції лицьового нерва чи іншу проблему зі змиканням повік, склеральний пристрій може фізично закрити рогівку й утримувати над нею рідину.

У TFOS DEWS II описано застосування склеральних лінз як альтернативи тарзорафії в невеликій серії випадків пацієнтів із лагофтальмом і анестезією рогівки після паралічу лицьового нерва. Знову ж таки, лінза не відновлює лицьовий нерв. Вона захищає тканину, уражену цією проблемою.

Змикання повік, лагофтальм і сухе око через відкритість ока

Тут складніше. Склеральна лінза може зменшити вплив середовища й механічне подразнення поверхні ока. Тому деякі пацієнти з болем відчувають значне полегшення. Але інші з нейропатичним болем можуть узагалі не переносити лінзу, або біль зберігається попри чудовий захист поверхні.

Це зрозуміло, бо нейропатичний біль може бути пов’язаний зі зміненим сприйняттям сенсорних сигналів, а не лише з триваючим ушкодженням поверхні. Тож «склеральні лінзи полегшують мій біль» не доводить, що біль спричинила виключно сухість. А «склеральні лінзи не допомагають від болю» не обов’язково означає, що поверхня ока здорова.

Цю відмінність ми докладніше розглянемо в статті про нервову систему.

Коли симптоми сухого ока можуть бути пов'язані з нервовою системою

Для деяких пацієнтів — напрочуд зручні. Це може здаватися парадоксальним. Як величезна жорстка лінза може бути комфортною в оці, яке не переносить звичайних контактних лінз?

Бо механіка зовсім інша. Добре підібрана склеральна лінза не поводиться як м’яка лінза, що пересихає й ковзає прямо по рогівці. Вона склепінням перекриває чутливу поверхню рогівки та спирається на менш чутливу тканину склери й кон’юнктиви. А рогівка залишається зануреною в рідину. Для сильно ослабленої поверхні ока це справді може бути набагато приємніше, ніж узагалі нічого не мати на оці.

Але комфорт у різних людей дуже різний.

Ні. Деякі пацієнти мають труднощі з:

• •відчуттям лінзи на оці
• •встановленням і зняттям
• •помутнінням
• •чутливістю кон’юнктиви
• •сухістю поверхні лінзи
• •вартістю
• •або просто щоденним тягарем користування ними.

В огляді склеральних лінз при сухому оці 2024 року наголошено і на потенційній користі, і на практичних труднощах, а також зазначено, що доказів саме для неускладненого сухого ока досі мало.

Це важливо, адже вражаюча медична технологія корисна лише тоді, коли пацієнт реально може з нею жити.

На відміну від купівлі звичайних окулярів, підбір склеральної лінзи може потребувати кількох вимірювань, пробних лінз і коригувань. Лікар оцінює, зокрема:

• •просвіт над рогівкою
• •просвіт над лімбом
• •прилягання до склери
• •центрування лінзи
• •товщину резервуара рідини
• •стиснення кон’юнктиви
• •і зорові показники.

А лінзу потрібно оцінювати не лише одразу після встановлення, а й коли вона осяде на оці. Саме тому підбір склеральних лінз — спеціалізований процес.

Знову ж таки, почніть із мети лікування. Можливі результати:

• •менше болю та сухості
• •менше фарбування рогівки
• •загоєння дефектів епітелію
• •стабільніший зір
• •краща переносимість вітру чи сухого середовища
• •триваліша комфортна зорова активність
• •краща якість життя.

Але слід також стежити за:

• •станом рогівки
• •набряком
• •посадкою лінзи
• •помутнінням
• •почервонінням
• •і переносимістю носіння.

Лінза може здаватися зручною, але все одно потребувати фізіологічного контролю.

Як ухвалювати рішення щодо лікування