Протизапальне лікування сухого ока

Чи запалення спричинило мою ДМЗ? Чи ДМЗ спричинила запалення?

А якщо запалення зникне, чи має зникнути й сухе око?

Відповідь складніша. Бо при сухому оці запалення може бути і рушієм, і наслідком, а іноді — частиною самопідтримного циклу.

Розуміння цієї відмінності значно полегшує розуміння протизапального лікування.

Запалення та оксидативний стрес: яке місце запалення посідає в сухому оці

Уявіть, що слізна плівка стає нестабільною. Можливо, є:

• •замало вироблення водної складової сліз
• •надмірне випаровування
• •погана секреція ліпідів
• •неповне кліпання
• •або інший розлад.

Тепер поверхня ока перебуває в ненормальному середовищі. Осмолярність сліз може зростати. Епітеліальні клітини зазнають стресу. Може активуватися запальна сигналізація. Залучаються імунні клітини. Поверхня дедалі більше подразнюється та ушкоджується, а це може ще більше порушувати гомеостаз слізної плівки.

Якщо спрощено:

порушення слізної плівки→стрес поверхні ока→запалення→дисфункція епітелію та слізної функціональної одиниці→ще гірший гомеостаз слізної плівки→більше запалення

Це часто описують як хибне коло.

Це залежить від пацієнта. І саме тут твердження «сухе око — це запалення» стає надто спрощеним.

Припустімо, у людини розвивається тяжка обструктивна ДМЗ. Погана секреція ліпідів збільшує випаровування. Слізна плівка стає нестабільною. Поверхня ока зазнає стресу. Розвивається запалення. Тепер запалення може стати важливою частиною хвороби. Але це не означає, що запалення обов’язково спричинило первинну закупорку залоз.

В іншого пацієнта з аутоімунним захворюванням імуноопосередковане запалення може бути значно ближчим до первинної причини дисфункції слізної залози. У ще одного кілька механізмів можуть розвиватися разом.

Тож сам факт наявності запалення автоматично не каже нам, чому почалося сухе око.

Тому що вторинний процес може стати клінічно важливим сам по собі.

Уявіть, що ви порізали шкіру. Первинною проблемою була механічна травма. Потім розвивається запалення. Це запалення все одно може впливати на біль, набряк і загоєння. Щоб лікувати наступний процес, не треба вдавати, що він був первинною причиною.

Та сама логіка стосується сухого ока. Навіть якщо запалення почалося як наслідок ДМЗ, нестачі водної складової, експозиції чи іншої проблеми, то після того, як воно вже розвинулося, воно може сприяти підтримці захворювання поверхні ока.

Тож метою лікування стає: розірвати запальну частину кола.

Різні препарати діють на різні запальні шляхи. Але загалом мета — зменшити імунну та запальну активність, яка сприяє дисфункції поверхні ока.

Це потенційно може покращити:

• •здоров’я епітелію
• •фарбування поверхні ока
• •стабільність слізної плівки
• •симптоми
• •а за певних обставин і вироблення сліз.

TFOS DEWS III зараховує кортикостероїди, імуномодулюючі препарати, що діють на Т-клітини, та інші фармакологічні протизапальні засоби до методів лікування сухого ока, коли запальні механізми є суттєвими.

Циклоспорин — імуномодулюючий препарат. У вигляді крапель він пригнічує активацію Т-клітин і запальну сигналізацію, залучену до захворювань поверхні ока.

Ви можете зустріти препарати з концентрацією 0,05%, 0,09%, 0,1% або іншою залежно від країни та продукту.

Але головна ідея не в тому, що циклоспорин додає оку вологи. Він змінює запальний імунний шлях. Саме тому він принципово відрізняється від штучних сліз.

Так, хоча відповідь різниться.

Систематичний огляд і мета-аналіз 12 рандомізованих контрольованих досліджень за участі 1367 пацієнтів виявив, що краплі 0,05% циклоспорину покращували кілька показників порівняно з контролем, зокрема:

• •симптоми за OSDI
• •час розриву слізної плівки
• •тест Ширмера
• •фарбування рогівки флуоресцеїном
• •і щільність келихоподібних клітин.

Нещодавно мета-аналіз 2025 року шести рандомізованих досліджень за участі 2170 пацієнтів виявив, що 0,1% циклоспорин покращував фарбування рогівки та кон’юнктиви й показник OSDI порівняно з плацебо (носієм без діючої речовини).

Отже, циклоспорин має вагому клінічну доказову базу. Але це не означає, що відповість кожен пацієнт із сухим оком.

Це цікавий момент. Циклоспорин — не секретагог, як препарати, які ми обговорювали в попередній статті. Він не просто натискає біохімічну кнопку «виробляти більше сліз».

Але якщо запалення заважає слізній функціональній одиниці, його зменшення може дати системі змогу працювати краще. Тож покращення показника Ширмера після циклоспорину не обов’язково означає, що препарат безпосередньо стимулює секрецію. Воно може відображати покращення середовища, в якому відбувається вироблення сліз.

Це важлива відмінність між стимуляцією функції та усуненням того, що цій функції заважає.

Стимуляція природного вироблення сліз: підхід із секретагогами

Це одна з найбільших практичних відмінностей між циклоспорином і такими засобами, як штучні сльози. Штучні сльози можуть змінити поверхню ока за секунди. Циклоспорин намагається змінити запальний біологічний процес. Це потребує часу.

Клінічні дослідження зазвичай оцінюють результати за тижні чи місяці, а не за хвилини чи дні. Наприклад, рандомізовані дослідження, що увійшли до нещодавнього мета-аналізу 0,1% циклоспорину, спостерігали за пацієнтами від чотирьох тижнів до шести місяців.

Тож «я використовував циклоспорин п’ять днів, і нічого не сталося» мало що каже про те, чи може лікування зрештою спрацювати.

Це одна з найпоширеніших практичних проблем. Люди можуть відчувати:

• •печіння
• •поколювання
• •подразнення
• •або дискомфорт після закапування.

Це може особливо дратувати, бо препарат потрапляє на й без того чутливу та запалену поверхню ока. Клінічні дослідження послідовно повідомляють про дискомфорт у місці закапування серед поширених побічних ефектів місцевих препаратів при сухому оці.

До того ж має значення склад препарату. Різні препарати циклоспорину використовують різні системи доставки та носії, тому дві форми циклоспорину пацієнт не обов’язково переносить однаково.

Не автоматично. Концентрація — лише одна зі складових доставки препарату. На результат впливає склад:

• •розчинність
• •час перебування на поверхні ока
• •проникнення препарату
• •і переносимість.

Тому порівнювати 0,05% і 0,1% лише за цифрою на упаковці може вводити в оману. Клінічно важливе запитання таке: чи цей конкретний препарат доставляє ефективну кількість діючої речовини до цільової тканини з прийнятною переносимістю.

Ліфітеграст — ще один місцевий протизапальний препарат при сухому оці, але він діє не так, як циклоспорин. Він пригнічує взаємодію між LFA-1 та ICAM-1, яка бере участь у прикріпленні Т-клітин, їхній міграції та запальній сигналізації.

Тож знову: мета — імунна активність. Але молекулярний механізм інший. Саме тому циклоспорин і ліфітеграст не слід сприймати просто як дві торгові марки одного препарату.

Рандомізовані клінічні дослідження підтверджують його ефективність при захворюванні сухого ока. Систематичний огляд і мета-аналіз, що охопив п’ять рандомізованих досліджень плюс додаткові клінічні дослідження — понад 3000 учасників загалом, — виявив покращення за кількома ознаками та симптомами порівняно з плацебо, хоча результати різнилися між дослідженнями.

І така мінливість не є незвичною для досліджень сухого ока. Систематичний огляд місцевих фармакологічних методів 2025 року виявив, що значне покращення порівняно з контролем послідовніше демонструвалося для ознак, як-от фарбування чи тест Ширмера, ніж для суб’єктивних симптомів.

З цією розбіжністю між тим, як око виглядає, і тим, як воно почувається, ми стикалися неодноразово впродовж цього Посібника.

До поширених проблем належать подразнення чи дискомфорт у місці закапування та незвичне відчуття смаку, яке називають дисгевзією.

Останнє може здаватися дивним для очних крапель. Але препарат, нанесений на око, може потрапити в слізну дренажну систему й дістатися носової та ротоглоткової ділянки. Тож деякі пацієнти після закапування відчувають неприємний або незвичний присмак.

Мета-аналіз виявив, що ці ефекти зазвичай легкі або помірні, хоча можуть бути настільки неприємними, що деякі люди припиняють лікування.

Сильних доказів, що підтверджують просту універсальну відповідь, немає. Вони діють різними механізмами. Склади відрізняються. Індивідуальна переносимість різна. Групи пацієнтів із сухим оком теж різні.

Постійна проблема фармакології сухого ока в тому, що в дослідженнях застосовують різні:

• •критерії відбору пацієнтів
• •кінцеві точки за ознаками
• •кінцеві точки за симптомами
• •і періоди спостереження.

Систематичний огляд місцевих препаратів при сухому оці підкреслив саме цю проблему: навіть великі дослідження часто демонстрували користь або за ознаками, або за симптомами, але не завжди за обома одночасно.

Тож запитання «Який протизапальний препарат найкращий?» часто менш корисне, ніж «Який запальний шлях і який склад препарату підходять цьому пацієнтові, і чи зможе він переносити їх достатньо довго, щоб отримати користь?»

Кортикостероїди — потужні протизапальні препарати. Вони можуть пригнічувати запалення відносно швидко. Це робить їх дуже відмінними від повільніших імуномодулюючих засобів, як-от циклоспорин.

При сухому оці місцеві кортикостероїди можуть застосовувати обмежений час, коли значне запалення поверхні ока потрібно взяти під контроль. Їх також іноді використовують як короткочасний місток, поки починає діяти повільніший препарат.

TFOS DEWS III зараховує місцеві та пероральні кортикостероїди до протизапальних підходів при окремих етіологічних чинниках сухого ока.

Тому що кортикостероїди мають важливі ризики, особливо при тривалому або недоречному використанні. Залежно від препарату, дози та тривалості, очні кортикостероїди можуть підвищувати ризик:

• •підвищеного внутрішньоочного тиску
• •глаукоми
• •катаракти
• •і ускладнень, пов’язаних з інфекцією.

Тому стероїдні краплі — це не просто ще один зволожувач, який можна використовувати нескінченно без контролю. Це ліки, що потребують належного медичного нагляду.

Воно вказує, що запалення може сприяти симптомам або ознакам. Але не обов’язково розкриває першопричину.

Уявіть, що в людини є:

ДМЗ→швидке випаровування→стрес поверхні→запалення

Стероїд зменшує запалення. Пацієнт почувається значно краще. Це говорить нам, що запальний компонент мав значення. Але не доводить, що ДМЗ зникла. Якщо первинна випарна проблема залишається, запалення з часом може повернутися.

Тож відповідь на лікування може виявити важливий механізм, не обов’язково виявляючи першопричину.

Фармакологічна картина лікування сухого ока швидко розширюється. Постійно з’являються нові форми наявних імуномодуляторів і препаратів, що діють на інші запальні шляхи. Систематичний огляд 2025 року виявив 107 публікацій про місцеві рецептурні препарати та нові методи лікування сухого ока, що показує, як швидко розвивається ця галузь.

Але новіше не означає автоматично краще. Кожен новий препарат треба оцінювати за такими критеріями:

• •яких пацієнтів досліджували
• •на яку біологічну мішень він діє
• •які показники покращилися
• •наскільки значним було покращення
• •як довго воно тривало
• •і які побічні ефекти виникали.

Ні. Це стає дедалі важливішим, бо рецептурне лікування сухого ока тепер охоплює кілька зовсім різних механізмів. Наприклад:

• •циклоспорин і ліфітеграст → імунні/запальні шляхи
• •диквафосол і ребаміпід → шляхи секреції/муцинів
• •назальний спрей вареніклін → нервова стимуляція природних сліз
• •перфлуорогексилоктан → зменшення випаровування сліз.

Нещодавній систематичний огляд чітко розділяє ці фармакологічні стратегії за різними цілями лікування. Тож «рецептурний препарат при сухому оці» автоматично не означає «протизапальний препарат».

Тут потрібна нюансованість. Циклоспорин чи ліфітеграст не звільняють механічно закупорені мейбомієві залози. Вони не перетворюють безпосередньо густий меібум на нормальний. Вони не відтворюють залози, які вже втрачені.

Але ДМЗ і запалення поверхні ока можуть взаємодіяти. Тож зменшення запалення може покращити загальне середовище поверхні ока, тоді як інше лікування працює із закупоркою залоз чи їхньою секрецією. Це ще один приклад того, чому одному пацієнтові може знадобитися кілька цілей лікування.

Лікування дисфункції мейбомієвих залоз

Так, запальні процеси можуть залучати повіки та середовище мейбомієвих залоз. Такі стани, як блефарит і очна розацеа, можуть поєднувати запальні та залозисті відхилення.

Але знову ж таки, не варто перетворювати це на «усі випадки ДМЗ спричинені запаленням». ДМЗ неоднорідна. Закупорка, змінена кератинізація, зміни меібуму, кліпання, вік, гормональні чинники та запальні стани можуть відігравати роль у різних пацієнтів.

Це ще одне поширене джерело плутанини. Щоб була запальна сигналізація, оку не обов’язково виглядати різко почервонілим. Частина запальної активності відбувається на молекулярному рівні.

Тести, як-от MMP-9 у сльозах, можуть дати інформацію про певні запальні шляхи. Але жоден біомаркер не розповідає нам усього про запалення поверхні ока. Позитивний запальний маркер автоматично не встановлює причину. А негативний результат не обов’язково доводить, що всі запальні шляхи неактивні.

Ні. Це саме та універсальна логіка лікування, від якої намагається відійти сучасна практика лікування сухого ока. TFOS DEWS III наголошує на цілеспрямованому лікуванні залежно від етіології відповідного підтипу або підтипів сухого ока.

Запитання має бути таким:

Чи є запалення важливою метою лікування в цього пацієнта?

А не таким:

Чи має цей пацієнт діагноз «сухе око»?

Лікування сухого ока: почніть із мети

Єдиного ідеального тесту немає. Лікар може врахувати:

• •фарбування поверхні ока
• •запалення кон’юнктиви або повік
• •зміни слізної плівки
• •супутнє запальне захворювання
• •MMP-9 чи інші тести, коли це доречно
• •характер симптомів
• •і загальну клінічну картину.

Відповідь на лікування також може дати додаткову інформацію. Але рішення не має спиратися на одне число чи одну фотографію.

Не обов’язково. Це, мабуть, найважливіший момент цієї статті.

Припустімо, запалення було переважно наслідком тяжкого випаровування. Протизапальна терапія розриває частину кола. Поверхня загоюється. Симптоми різко покращуються. Чудово. Але якщо слізна плівка все ще надто швидко випаровується, бо ліпідний шар залишається дуже дефіцитним, первинний стресор нікуди не зник. Запальне коло може запуститися знову.

Це не означає, що протизапальне лікування «перестало діяти». Це може означати, що інша мета лікування залишається нелікованою.

Так. Іноді контроль первинної проблеми може дозволити запаленню вщухнути без необхідності нескінченної протизапальної терапії. Наприклад, якщо тяжкий стрес поверхні ока підтримується конкретною механічною проблемою чи проблемою слізної плівки, виправлення цього чинника може зменшити запальний подразник.

Знову ж таки, сухе око — це не один лінійний ланцюг. Це система.

Тому що біль і дискомфорт спричиняє не лише запалення. Симптоми також можуть бути пов’язані з:

• •нестабільністю слізної плівки
• •тертям
• •експозицією
• •відхиленнями епітелію
• •і обробкою чутливих сигналів нервами.

Це особливо важливо, коли симптоми непропорційно сильніші за видимі зміни поверхні ока. Тож якщо фарбування покращилося, а запалення, схоже, під контролем, але сильний біль залишається, нескінченне посилення протизапальної терапії може не помітити інший важливий механізм.

Ми повернемося до цього, коли говоритимемо про нервову систему та симптоми сухого ока.

Коли симптоми сухого ока можуть бути пов'язані з нервовою системою

Не просто питанням «Чи перестало око боліти?» Дивіться на мету. Залежно від лікування та фенотипу захворювання, корисними результатами можуть бути:

• •менше фарбування рогівки або кон’юнктиви
• •краща стабільність слізної плівки
• •краще вироблення сліз
• •менше почервоніння чи запальних ознак
• •покращення симптомів
• •менша потреба в екстреному змащуванні
• •краще функціонування в повсякденному житті.

А потім поставте друге запитання: чи покращився також основний чинник? Це два різні вимірювання.