Системні стани і сухе око

Системний стан — це такий, що впливає на організм загалом, а не обмежується однією локальною структурою. Наприклад, хвороба Шегрена — це автоімунне захворювання, що може вражати залози, які виробляють сльози та слину. Діабет — метаболічне захворювання, що може вражати багато тканин, зокрема нерви та структури, які беруть участь у підтримці поверхні ока. Хвороби щитоподібної залози можуть бути пов’язані з проблемами поверхні ока через кілька механізмів, а тиреоїдна хвороба очей може змінювати положення повік і збільшувати експозицію.

Тож єдиного шляху під назвою «системне сухе око» не існує. Різні хвороби можуть по-різному впливати на поверхню ока. У TFOS DEWS III системні хвороби описано як потенційні чинники захворювання сухого ока через такі механізми, як запалення, автоімунітет, метаболічна дисрегуляція та експозиція поверхні ока.

Перелік довгий, а зв’язок не обов’язково означає, що хвороба безпосередньо спричинила сухе око. Деякі з найвідоміших прикладів:

• •хвороба Шегрена
• •ревматоїдний артрит
• •системний червоний вовчак
• •діабет
• •деякі стани, пов’язані зі щитоподібною залозою

З хворобами поверхні ока можуть бути пов’язані й інші системні запальні, автоімунні, дерматологічні та неврологічні захворювання. Ми не збираємося перетворювати цей посібник на каталог усіх хвороб, про які будь-коли повідомляли поряд із сухим оком. Натомість наступні статті зосередяться на системних станах, які особливо корисно розуміти пацієнтові із сухим оком.

Зазвичай імунна система захищає організм. За автоімунної хвороби імунна активність спрямовується проти власних тканин організму.

Залежно від хвороби це може вражати структури, що підтримують поверхню ока. Один особливо важливий приклад — слізна залоза, яка виробляє значну частину водної складової сліз. За системних автоімунних і запальних хвороб інфільтрація імунними клітинами та запальні процеси можуть порушувати функцію слізної залози й змінювати середовище на поверхні ока. У TFOS DEWS III цей механізм окремо розглянуто для таких станів, як хвороба Шегрена, ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак.

Але автоімунна хвороба не дає в кожного пацієнта точно такої самої картини сухого ока. Поверхня ока — пов’язана система, і кілька механізмів можуть співіснувати.

Звідки беруться сльози: слізна залоза і водний шар

Хвороба Шегрена заслуговує на особливу увагу, бо сухе око та сухість у роті — центральні прояви цього захворювання. За хвороби Шегрена автоімунні процеси можуть ушкоджувати або порушувати функцію слізних і слинних залоз. Це може призводити до значної нестачі водної складової сліз.

Але є важлива відмінність: сухе око з нестачею водної складової — не те саме, що хвороба Шегрена. Є й інші причини, чому вироблення водної складової сліз може знижуватися. А наявність сухих очей, навіть дуже сухих, сама по собі хвороби Шегрена не діагностує. Хворобу Шегрена ми розглянемо окремо, бо розуміння того, коли її слід розглядати й як її насправді обстежують, потребує набагато докладнішого викладу.

Хвороба Шегрена і сухе око: коли сухе око є частиною автоімунної хвороби

Нестача водної складової

Так. І ревматоїдний артрит (РА), і системний червоний вовчак (СЧВ) мають задокументований зв’язок із захворюванням сухого ока. Системне запалення та імунна дисрегуляція можуть впливати на слізну функціональну одиницю та поверхню ока. У деяких людей поряд з іншою автоімунною хворобою може бути й вторинна хвороба Шегрена.

Але знову ж таки, наявність РА чи вовчака не означає, що кожен очний симптом спричинений системною хворобою. У людини з ревматоїдним артритом усе одно можуть бути ДМЗ, неповне кліпання, ефекти від ліків, експозиція чи інший чинник сухого ока. Мета знання про системний зв’язок — не замінити обстеження поверхні ока, а зробити його повнішим.

Діабет ілюструє, чому системну хворобу та сухе око не можна звести до формули «запалення спричиняє сухість». Довготривалі метаболічні зміни, пов’язані з діабетом, можуть вражати кілька тканин, важливих для поверхні ока. Нейропатія може змінювати чутливість рогівки та нормальний зв’язок між поверхнею ока, нервами й системою вироблення сліз.

Можуть також змінюватися слізна секреція, стан епітелію та інші частини гомеостазу поверхні ока. Тому діабет може впливати на сухе око через іншу комбінацію механізмів, ніж хвороба Шегрена. Ми розглянемо їх окремо в статті про діабет.

Діабет і сухе око

Цей зв’язок також потребує обережного формулювання. Спокусливо сказати:

«Проблеми зі щитоподібною залозою спричиняють сухе око.»

Але це надто широке твердження. Різні порушення щитоподібної залози та пов’язані з ними стани можуть по-різному впливати на поверхню ока. Один особливо зрозумілий механізм трапляється за тиреоїдної хвороби очей, коли такі зміни, як виступання очей і ретракція повік, можуть збільшувати експозицію поверхні ока. Проте захворювання поверхні ока, пов’язане зі щитоподібною залозою, складніше за саму експозицію.

Тому ми окремо розглянемо, що насправді відомо, а чого не слід припускати щодо хвороб щитоподібної залози та сухого ока.

Хвороби щитоподібної залози і сухе око

Не автоматично. Сама лише тяжкість не вказує на причину. Людина може мати тяжке сухе око з причин, які цілком очні чи пов’язані з довкіллям. І навпаки, системна хвороба іноді може бути присутня, коли очні знахідки спершу здаються порівняно неспецифічними.

Корисніше запитання таке: чи є інші підказки, через які варто обстежити системний стан?

TFOS DEWS III окремо рекомендує враховувати загальний стан здоров’я під час оцінювання сухого ока та включає запитання про такі симптоми, як сухість у роті та збільшення слинних залоз, коли розглядають можливі диференційні діагнози та супутні стани.

Важливі підказки залежать від підозрюваної хвороби. Наприклад, поряд із сухим оком лікареві може бути важливо знати про:

• •стійку сухість у роті
• •набряк слинних залоз
• •симптоми з боку суглобів
• •зміни шкіри чи обличчя
• •симптоми системного запалення
• •відому автоімунну хворобу
• •діабет
• •хворобу щитоподібної залози
• •або іншу важливу медичну історію

Жоден із цих симптомів сам по собі не пояснює, чому очі сухі. Їхнє значення — у поєднанні. Наприклад, сухе око разом зі стійкою сухістю в роті ставить інше клінічне запитання, ніж сухе око, що з’являється лише після багатьох годин носіння контактних лінз.

Контактні лінзи і сухе око

Зазвичай усе не так просто.

Загального «аналізу крові на системне сухе око» не існує. Аналізи крові можуть бути доцільні, коли підозрюють конкретний системний стан, але які саме, залежить від того, що шукає лікар. У TFOS DEWS III розглянуто сироваткові маркери запалення й автоімунітету, але також зазначено важливе обмеження: поширені маркери системного запалення, такі як ШОЕ та СРБ, ненадійно корелюють із симптомами сухого ока чи показниками слізної рідини. Отже, нормальний маркер запалення не доводить, що в вашому сухому оці немає системного компонента. А відхилення в аналізі крові автоматично не доводить, що воно спричинило ваші очні симптоми.

Результати потрібно інтерпретувати в контексті всієї клінічної картини.

Як діагностують сухе око

Іноді першу підказку помічають під час огляду очей. Іноді її дає лікар первинної ланки, ревматолог, ендокринолог, дерматолог чи інший спеціаліст. Коли підозрюють основний системний стан, співпраця може бути важливою. TFOS DEWS III окремо наголошує на міждисциплінарній допомозі пацієнтам із сухим оком і системною хворобою, наприклад на координації з ревматологом чи ендокринологом, коли це доречно.

Це логічно, адже офтальмолог може оцінити, що відбувається на поверхні ока, а інший спеціаліст може знадобитися, щоб з’ясувати, що відбувається деінде в організмі.

Ні. Це, мабуть, найважливіша думка цієї статті. Припустімо, у людини ревматоїдний артрит і сухе око. Спокусливо провести пряму лінію:

Ревматоїдний артрит→сухе око

Але в цієї людини можуть бути також:

• •ДМЗ
• •знижене кліпання
• •історія носіння контактних лінз
• •ефекти ліків
• •експозиція
• •або кілька інших чинників

Системна хвороба може бути основним чинником, меншим внеском або просто однією зі складових мультифакторної картини. TFOS DEWS III наголошує саме на цьому ширшому принципі: сухе око — мультифакторна хвороба, і в однієї людини може бути більше ніж один етіологічний чинник.

Сухе око часто буває змішаним

Ліки і сухе око

Це не означає, що ваше сухе око безпричинне чи менш реальне. Багато людей із сухим оком ніколи не знайдуть за ним системної хвороби.

Сухе око може виникати через порушення в самій системі ока (слізна плівка, мейбомієві залози, повіки, кліпання, поверхня ока чи нерви), а також через чинники довкілля, способу життя та ятрогенні чинники.

Знайти важливі чинники корисніше, ніж припускати, що кожен пацієнт зрештою має виявити якусь прихований «першопричину». Іноді є одна домінантна причина. Часто її немає.