Стани повік і експозиція

Повіки — частина слізної системи. Кожне повне кліпання допомагає розподілити сльози по поверхні ока, розподілити меібум і відновити слізну плівку. Коли очі заплющені, особливо під час сну, повіки також створюють фізичний бар’єр, який захищає рогівку від навколишнього середовища. Якщо повіки не змикаються або не прилягають належним чином, певна ділянка поверхні ока може лишатися відкритою.

Ця відкрита ділянка може швидше втрачати воду й ставати дедалі вразливішою до подразнення та ушкодження поверхні.

Чому кліпання важливе

Експозиція просто означає, що частина поверхні ока залишається неприкритою, хоча зазвичай її захищають повіки. Експозиція може бути:

• •короткочасною або постійною
• •легкою або тяжкою
• •присутньою під час неспання
• •або виникати переважно під час сну

Причина також може бути різною. Деякі люди не можуть повністю заплющити повіки. В інших повіка розташована неправильно. Іноді сама анатомія ока збільшує площу відкритої поверхні.

Суть одна: слізна плівка й поверхня ока мають залишатися стабільними на ділянці, яка захищена недостатньо.

Лагофтальм означає неповне або порушене змикання повік. Коли повіки не сходяться повністю, частина рогівки залишається відкритою. У TFOS DEWS III лагофтальм описано саме як неповне або порушене змикання повік, що призводить до експозиції рогівки. Він може виникати з багатьох причин, зокрема через особливості анатомії чи положення повік, дисфункцію лицевого нерва, травму, попередні операції та інші стани.

Іноді вдень повіки змикаються нормально, а під час сну — неповністю. Це називають нічним лагофтальмом. І це може особливо збивати з пантелику, бо власних повік під час сну зазвичай не видно. Тому людина може багато разів прокидатися з:

• •сухістю
• •печінням
• •почервонінням
• •відчуттям стороннього тіла
• •дискомфортом в очах

навіть не здогадуючись, що частина поверхні ока могла залишатися відкритою всю ніч. У TFOS DEWS III окремо визнано, що експозиція через періодичний лагофтальм, зокрема нічний, може сприяти захворюванню сухого ока.

Ні. Це важливо. Ранкові симптоми можуть виникати з багатьох причин.

Сухі, червоні чи дискомфортні очі після пробудження не доводять, що у вас нічний лагофтальм. Так само, коли вам кажуть:

«Симптоми гірші вранці, отже, ви спите з відкритими очима.»

— це висновок, який лише симптом підтвердити не може. Ранкові симптоми — це підказка. Змикання повік і поверхню ока все одно потрібно обстежити.

Ні. Ми вже обговорювали цю відмінність раніше, але її варто повторити.

Неповне кліпання означає, що повіки не змикаються повністю під час мимовільного кліпання.

Лагофтальм означає, що повіки не змикаються повністю тоді, коли мають бути заплющені, наприклад під час навмисного заплющування очей або сну.

У людини можуть бути неповні кліпання, але вві сні очі закриваються повністю. Інша людина може кліпати відносно нормально, але вночі повіки в неї змикаються неповністю. Це пов’язані проблеми повік, але не одна й та сама знахідка.

Коли експозиція починає ушкоджувати поверхню рогівки, може використовуватися термін експозиційна кератопатія. Відкритий епітелій рогівки може пересихати й ушкоджуватися. Залежно від тяжкості лікарі можуть побачити:

• •крапкове фарбування рогівки
• •ушкодження епітелію
• •а в тяжчих випадках — стійкі дефекти епітелію чи інші ускладнення з боку рогівки

Тому значна експозиція — це не просто питання комфорту. Повіки є частиною захисної системи рогівки.

Так. Повіки мають не лише змикатися, а й правильно прилягати до ока. Два приклади:

Ектропіон

Повіка, зазвичай нижня, вивертається назовні або відстає від ока. Це може порушувати нормальний розподіл сліз і залишати частину поверхні ока недостатньо захищеною.

Ентропіон

Повіка завертається досередини. Через це вії чи шкіра повіки можуть тертися об поверхню ока, спричиняючи механічне подразнення й ушкодження.

У TFOS DEWS III ектропіон і ентропіон віднесено до анатомічних аномалій, важливих для виявлення етіологічних чинників сухого ока. Отже, хоча обидва стани — це порушення положення повік, на поверхню ока вони впливають по-різному.

Так. Якщо очі виступають вперед більше, ніж зазвичай, більша площа поверхні ока може залишатися відкритою, а повністю заплющити повіки може ставати важче. Один із важливих прикладів — тиреоїдна хвороба очей, за якої проптоз і ретракція верхньої повіки можуть суттєво збільшувати експозицію в деяких пацієнтів. У TFOS DEWS III розглянуто лікування тяжкої експозиції, пов’язаної з тиреоїдною хворобою очей і ретракцією повік. Хвороби щитоподібної залози ми розглянемо окремо в розділі про системні стани, бо зв’язок між ними та сухим оком ширший за саму експозицію.

Хвороби щитоподібної залози і сухе око

Так. Лицевий нерв допомагає керувати м’язами, що відповідають за змикання повік.

Параліч лицевого нерва може заважати повністю заплющити око, що призводить до постійного лагофтальму та експозиції рогівки. У TFOS DEWS III параліч лицевого нерва наведено саме як приклад стану, що може спричиняти постійний лагофтальм. У таких випадках захист поверхні ока може стати особливо важливим, бо механічна проблема може бути значною.

Так. Деякі операції на повіках чи обличчі можуть змінити положення повік або їх змикання. Рубці, зміни тканин чи зміна натягу повіки іноді можуть призводити до:

• •ретракції
• •неправильного положення
• •неповного змикання

Це ще одна причина, чому під час обстеження щодо сухого ока важливо знати про попередні операції на оці, повіках чи обличчі.

Сухе око після операцій на оці

Може, залежно від того, де і як його застосовують. Ботулотоксин послаблює цільові м’язи. Якщо вражається колоовий м’яз ока (m. orbicularis oculi), що бере участь у змиканні повік, кліпання може ослабнути, а також можуть виникнути лагофтальм або неправильне положення повік. У TFOS DEWS III як можливі механізми, через які навколоочне введення ботулотоксину може сприяти сухості рогівки, розглядають слабке кліпання, лагофтальм і ектропіон.

Це не означає, що ботокс неминуче спричиняє сухе око. Це означає, що змінена механіка повік — один із можливих побічних ефектів і одне з можливих пояснень, які варто враховувати, коли симптоми з’являються після навколоочних процедур.

Уявіть слізну плівку, що вкриває рогівку. Зазвичай кліпання регулярно перерозподіляє цю плівку. Потім під час сну повіки змикаються й на години захищають поверхню. А тепер уявіть, що одна невелика ділянка залишається відкритою.

Ця ділянка набагато довше контактує з повітрям. Вода може випаровуватися зі слізної плівки, плівка може ставати нестабільною, а епітелій під нею може зазнавати стресу чи ушкоджень.

Тож за експозиційного сухого ока головна проблема спочатку може бути не в тому, що «я виробляю замало сліз». Вона може бути в тому, що «мої сльози не можуть належно захистити ділянку, яка лишається відкритою».

Ця відмінність важлива, бо вона вказує на зовсім інший чинник.

Слізна плівка: як працює здорова слізна плівка

Може. Фарбування поверхні ока іноді концентрується в тій ділянці, що лишається відкритою. Тому місце й малюнок фарбування можуть бути корисною підказкою. Але саме по собі фарбування експозиції не доводить.

Фарбування спричиняє багато станів поверхні ока. Як і з іншими діагностичними тестами в цьому посібнику, ця знахідка має узгоджуватися з анатомією повік, їх змиканням, кліпанням, симптомами та історією хвороби.

Лікар може оглянути:

• •положення повік
• •співвідношення між повіками й очним яблуком
• •повноту кліпання
• •довільне змикання повік
• •площу видимої поверхні ока
• •малюнок фарбування рогівки та кон’юнктиви

Якщо є підозра на нічний лагофтальм, може бути корисною і історія хвороби. Головне — не просто запитати «Чи сухі в вас очі вранці?», а шукати докази того, що повіки справді не захищають частину поверхні ока.

Як діагностують сухе око

Так. Тяжкий лагофтальм може бути очевидним. Незначна експозиція — ні. Дуже маленька щілина між повіками, часткове кліпання чи періодична нічна експозиція можуть бути значно менш помітними під час звичайного денного огляду.

Це ще один приклад того, чому діагностика сухого ока іноді потребує погляду за межі показників сльозовиділення та зображень залоз. Самі повіки теж треба оцінювати.

Лікування значною мірою залежить від того, чому виникає експозиція і наскільки вона виражена.

Воно може включати заходи, що поліпшують зволоження та захищають поверхню ока, а також лікування основної проблеми повік чи анатомії. За стійкого або тяжкого лагофтальму TFOS DEWS III розглядає хірургічні варіанти, як-от вантажі на повіки, реконструкцію повік і часткову чи повну тарзорафію. Але це не означає, що кожному з легкою нічною експозицією потрібна операція. Лікування має відповідати основному механізму й тяжкості.

Конкретні варіанти лікування ми розглянемо пізніше, у розділі про лікування.

Лікування сухого ока: почніть із мішені

Не обов’язково. В одному людини експозиція може бути домінувальним чинником, а в іншої — лише одним із кількох. У когось можуть одночасно бути:

• •ДМЗ
• •нестача водної складової
• •запалення поверхні ока
• •порушене кліпання
• •експозиція

Усунення експозиції може прибрати важливе джерело стресу для поверхні ока. Але воно автоматично не виправляє всіх інших чинників сухого ока.

Сухе око часто буває змішаним