Демодекс і сухе око

Демодекс — це мікроскопічні кліщі, що живуть на шкірі людини. Навколо очей зазвичай трапляються два види:

• •Demodex folliculorum
• •Demodex brevis

Вони, як правило, займають дещо різні місця. D. folliculorum переважно пов’язаний з волосяними фолікулами вій, а D. brevis може жити глибше, в сальних і мейбомієвих залозах.

Самих кліщів зазвичай не видно, якщо просто дивитися в дзеркало. І те, що вони є, ще не означає інфекції чи хвороби.

Ні. Ця відмінність принципова. Демодекс може бути присутнім, не спричиняючи клінічно значущої хвороби.

У TFOS DEWS III наведено дослідження, у яких демодекс виявляли в значної частини населення, особливо серед літніх людей. Тож наявність демодекса — це не те саме, що демодекозний блефарит. Демодекозний блефарит — це захворювання повік, пов’язане з кліщами. Діагноз ґрунтується на клінічних ознаках, а не на самому доказі того, що існує один кліщ.

Одна з найважливіших ознак демодекозного блефариту — наявність комірів (колареток). Це невеликі циліндричні муфти з частинок і нальоту, що скупчуються біля основи вій. Їх також називають циліндричною лупою. Вони можуть виглядати як крихітні рукавчики, надіті на окремі вії.

У TFOS DEWS III циліндричну лупу біля основи вій описано як особливо характерну ознаку демодекозного блефариту. Це корисно, бо самі симптоми демодекса не дуже специфічні.

Люди можуть відчувати:

• •свербіж
• •печіння
• •подразнення повік
• •почервоніння
• •відчуття стороннього тіла
• •кірочки навколо вій
• •сльозотечу
• •дискомфорт, схожий на сухе око

Деякі люди мають порівняно мало симптомів, попри помітне ураження повік. А багато з цих симптомів збігаються із симптомами звичайного сухого ока, алергії, інших форм блефариту та очної розацеа. Тому лише за симптомами не можна сказати, що причина — демодекс.

Запропоновано кілька механізмів. Кліщі можуть механічно подразнювати фолікули вій і навколишні тканини. Їхня присутність і біологічний матеріал також можуть викликати запальну реакцію. Свій внесок можуть робити й зміни мікробного середовища навколо повік.

У схильних до цього людей результатом може бути хронічне запалення краю повіки — демодекозний блефарит. Але не слід перетворювати це на надто просту історію. Демодекс може бути присутнім без явної хвороби, а зв’язок між щільністю кліщів, запаленням і симптомами в різних людей різний.

Ні. Демодекозний блефарит — це захворювання повік. Захворювання сухого ока — мультифакторна хвороба, що характеризується симптомами разом із втратою гомеостазу слізної плівки та/або поверхні ока. Ці два стани можуть співіснувати.

Запалення повік може сприяти нездоровому середовищу на поверхні ока й потенційно бути одним із кількох чинників сухого ока. Але виявлення демодекозного блефариту ще не доводить, що демодекс пояснює всі симптоми сухого ока в пацієнта.

Ні. І тут ідеться про різні речі. Демодекозний блефарит — це захворювання повік, пов’язане з кліщами демодекс. Дисфункція мейбомієвих залоз (ДМЗ) описує порушення функції мейбомієвих залоз.

Вони можуть співіснувати. Зокрема, D. brevis виявляли всередині мейбомієвих залоз, а захворювання, пов’язане з демодексом, зіставляли зі змінами мейбомієвих залоз. Але це не означає, що демодекс дорівнює ДМЗ або що кожен випадок ДМЗ спричинений демодексом. У ДМЗ багато можливих чинників і супутніх станів.

Дисфункція мейбомієвих залоз (ДМЗ): що насправді відбувається всередині залоз — незабаром

Тут важливе формулювання. В інтернеті можна натрапити на дуже прості пояснення, що кліщі демодекс:

«Закупорюють залози й спричиняють ДМЗ.»

Через таке формулювання складний зв’язок здається набагато певнішим, ніж він є. Демодекс, особливо D. brevis, може мешкати в структурах, пов’язаних із сальними та мейбомієвими залозами, а захворювання, пов’язане з демодексом, зіставляли з ДМЗ. Але в окремого пацієнта виявлення демодекса не доводить, що саме він спричинив закупорку чи дисфункцію залоз.

Клінічно корисне запитання таке: чи є обидва стани й чи демодекозне ураження повік справді є важливим чинником?

Демодекс також пов’язують із розацеа. У дослідженнях повідомляли про підвищену щільність демодекса в людей з розацеа, а кліщі, можливо, беруть участь у запальних механізмах цієї хвороби. Але знову ж таки, зв’язок не означає, що демодекс — єдина причина розацеа. Розацеа — складний запальний стан.

Тому в людини можуть накладатися одне на одного:

• •очна розацеа
• •демодекозний блефарит
• •ДМЗ
• •сухе око

Це хороший приклад того, чому захворювання сухого ока часто неможливо звести до однієї простої першопричини.

Очна розацеа і сухе око: як розацеа може вражати повіки та поверхню ока

Повіки та вії зазвичай уважно оглядають, часто за допомогою щілинної лампи. Лікар особливо шукає коміри навколо основи вій, а також почервоніння краю повік та інші характерні ознаки. За певних обставин вії можна видалити й дослідити під мікроскопом, щоб побачити та полічити кліщів. Цей метод також застосовували у великих дослідженнях лікування демодексу для вимірювання щільності кліщів.

Проте рутинна діагностика не обов’язково потребує висмикування вій у кожного пацієнта. Характерні клінічні ознаки можуть бути вагомим доказом.

Як діагностують сухе око

Коміри біля основи вій вважають дуже характерною клінічною ознакою демодекозного блефариту. У TFOS DEWS III, розглядаючи блефарит, пов’язаний з демодексом, циліндричну лупу описано як патогномонічну ознаку. Через це коміри набагато корисніші для діагностики, ніж розмиті симптоми, як-от печіння чи сухість. Це також ілюструє важливий принцип із нашого розділу про діагностику: шукати ознаку, яка справді вказує на підозрюваний стан, а не ставити діагноз за неспецифічними симптомами.

Так. І в останні роки ця галузь суттєво змінилася. Раніше для зменшення популяції демодекса застосовували багато різних засобів і підходів для очищення повік, з різним рівнем доказів. Нещодавно у великих рандомізованих контрольованих дослідженнях вивчили лікування, спрямоване саме на кліщів демодекс.

Офтальмологічний розчин лотіланеру 0,25% значно зменшував коміри та щільність кліщів порівняно з носієм у дослідженнях Saturn-1 і Saturn-2. У сукупному аналізі 833 учасників виявили значно більше зменшення комірів і знищення кліщів після шести тижнів лікування, ніж лише з носієм. Тому TFOS DEWS III включає протидемодексну терапію до підходів до лікування захворювань повік. Доступність і затверджені показання різняться в різних країнах.

Лікування дисфункції мейбомієвих залоз

Не обов’язково. Ця відмінність надзвичайно важлива. Лікування може успішно зменшити:

• •кількість кліщів
• •коміри
• •запалення повік

але це не доводить, що всі симптоми сухого ока в цього пацієнта спричинив демодекс. У людини з демодекозним блефаритом одночасно можуть бути:

• •ДМЗ
• •нестача водної складової
• •очна розацеа
• •неповне кліпання
• •експозиція
• •запалення поверхні ока
• •або інший чинник сухого ока

Лікувати підтверджений чинник має сенс. Але усунення одного чинника автоматично не нормалізує всю систему слізної плівки.

Сухе око часто буває змішаним

Ні. Саме по собі сухе око не є доказом потреби в лікуванні демодекса. Спершу має бути підстава вважати, що клінічно значуще захворювання, пов’язане з демодексом, справді є. Це особливо важливо, бо самі кліщі демодекс поширені. Мета — не обов’язково:

«Знищити кожного кліща лише тому, що кліщі існують.»

Мета — виявити й лікувати демодекозний блефарит, коли він клінічно значущий.