Ушкодження та порушення поверхні ока

Термін «поверхня ока» означає взаємопов’язані тканини на передній частині ока, насамперед рогівку та кон’юнктиву, разом зі слізною плівкою та тісно пов’язаними структурами.

Рогівка — це прозора тканина, що вкриває передню частину ока. Кон’юнктива — тонка оболонка, яка вкриває білу частину ока та вистилає внутрішню поверхню повік. Обидві вкриті спеціалізованими епітеліальними клітинами.

Ці клітини — не просто пасивна поверхня під сльозами. Вони утворюють активний біологічний бар’єр, взаємодіють зі слізною плівкою, беруть участь в імунних реакціях і «спілкуються» із чутливими нервами. Їхня зовнішня поверхня також формує глікокалікс, про який ми говорили раніше, створюючи межу, по якій сльози можуть нормально розтікатися.

Отже, здорова слізна плівка почасти залежить від здорової поверхні ока під нею.

Ушкодження поверхні ока — це не один певний вид травми. Воно може стосуватися епітеліальних клітин, зв’язків між ними, їхніх мембран, глікокаліксу, що їх вкриває, або цілісності поверхні загалом.

На легкому рівні ці зміни можуть бути мікроскопічними. Щоб поверхня ока була порушена, на оці не обов’язково має бути видима рана чи виразка. Окремі епітеліальні клітини можуть зазнавати стресу або ушкоджуватися. Бар’єр між клітинами може стати менш ефективним. Ділянки глікокаліксу можуть змінитися. Деякі клітини можуть загинути й бути замінені, коли тканина намагається відновитися. На тяжчому рівні можуть виникати більші ділянки порушення епітелію.

Тож коли ми говоримо про ушкодження поверхні ока при сухому оці, ідеться найчастіше про дрібне порушення живої клітинної поверхні, а не про очевидну фізичну травму.

Епітеліальні клітини, що вкривають рогівку та кон’юнктиву, щільно організовані. Зв’язки між сусідніми клітинами допомагають створити бар’єр, який відділяє тканину під ними від зовнішнього середовища.

Цей бар’єр важливий, бо поверхня ока постійно зазнає впливу повітря, часточок, мікроорганізмів, перепадів температури та механічного руху повік. Водночас вона має залишатися прозорою, гладенькою та сумісною зі слізною плівкою.

Коли цілісність епітелію порушується, поверхня гірше виконує ці функції. Взаємодія слізної плівки з поверхнею ока може змінитися. Бар’єрна функція може ослабнути. Чутливі нервові закінчення можуть опинитися в іншому місцевому середовищі. А тканина стає вразливішою до додаткового стресу.

Слізна плівка зазвичай створює над епітеліальними клітинами відносно стабільне середовище. Коли це середовище стає нестабільним, поверхня під нею може зазнавати повторюваного стресу.

Наприклад, коли слізна плівка розривається між кліпаннями, деякі ділянки поверхні ока покриті гірше. Випаровування з цих ділянок може підвищувати місцеву концентрацію солей та інших розчинених речовин. Це створює гіперосмотичний стрес.

Повторний вплив нестабільного гіперосмолярного слізного середовища може діяти на епітеліальні клітини й активувати біологічні механізми, пов’язані із запаленням і ушкодженням тканин. Тому з часом нестабільність слізної плівки може сприяти порушенню поверхні ока.

Це дає один можливий напрямок:

нестабільність слізної плівки→навантаження на поверхню ока→клітинне ушкодження/порушення

Але це лише половина історії.

Зв’язок може діяти й у зворотний бік. Пам’ятайте, що слізній плівці потрібна здорова поверхня під нею. Якщо епітеліальні клітини чи глікокалікс порушені, слізна плівка може вже не взаємодіяти з поверхнею ока нормально. Це може вплинути на її здатність розтікатися й залишатися стабільною.

Це може призводити до частішого розриву слізної плівки. А частіший розрив слізної плівки створює додаткове навантаження на вже ослаблену поверхню. Так може виникнути ще один цикл:

порушення поверхні→гірша стабільність слізної плівки→більше навантаження на поверхню→подальше порушення поверхні

Це одна з найважливіших ідей сучасного розуміння захворювання сухого ока. Ушкодження поверхні ока не обов’язково є лише кінцевим наслідком сухого ока. Воно також може стати частиною процесу, що підтримує хворобу. Тому TFOS DEWS III зараховує клітинне ушкодження/порушення поверхні ока до потенційних етіологічних чинників захворювання сухого ока.

Коли клітини поверхні ока багаторазово потрапляють в ненормальне середовище, можуть виникати різні біологічні реакції. Клітини можуть зазнавати осмотичного та механічного стресу. Нормальні зв’язки між клітинами можуть порушуватися. Мембрани клітин і глікокалікс можуть ушкоджуватися. Деякі епітеліальні клітини можуть пошкодитися або загинути. Водночас тканина активує процеси відновлення та імунні реакції.

Зазвичай поверхня ока постійно оновлюється. Старіші епітеліальні клітини злущуються, а на їхнє місце приходять нові. Тому певний рівень оновлення клітин — цілком нормальне явище.

Проблема виникає тоді, коли ушкодження та стрес починають перевищувати здатність поверхні підтримувати нормальний гомеостаз і ефективно відновлюватися. У такому разі поверхня ока може залишатися порушеною тривалий час.

Один зі способів, у які лікарі можуть побачити ознаки порушення поверхні ока, — нанести на око спеціальні барвники. Двома поширеними барвниками є флуоресцеїн і лісамін зелений. У відповідному світлі на рогівці чи кон’юнктиві можуть з’явитися дрібні ділянки забарвлення. Їх часто називають точковим фарбуванням.

Важливо, що фарбування не означає просто, що в оці є крихітні «дірочки». Різні барвники по-різному взаємодіють з пошкодженою чи порушеною тканиною поверхні ока. Наприклад, фарбування рогівки флуоресцеїном пов’язане з втратою цілісності епітелію, зокрема з порушенням поверхневих міжклітинних з’єднань або дефектами глікокаліксу. Лісамін зелений може фарбувати епітеліальні клітини, коли їхні клітинні мембрани пошкоджені.

Розташування та характер фарбування також можуть дати корисну інформацію. Але фарбування не є специфічним для сухого ока. Його можуть спричиняти й інші стани поверхні ока.

Фарбування поверхні ока: що можуть показати барвники

Так. Рогівка — не лише захисна поверхня. Вона також одна з найважливіших оптичних структур ока. Для чіткого зору її поверхня має залишатися гладенькою та прозорою.

Нестабільна слізна плівка вже сама може порушувати гладеньку оптичну поверхню ока й спричиняти коливання зору між кліпаннями. Якщо порушується сам епітелій рогівки, оптична якість може погіршитися ще більше.

Це одна з причин, чому деякі люди із сухим оком відчувають нестабільний або нечіткий зір, особливо коли слізна плівка стає нестабільною. Кліпання може тимчасово покращувати зір, перерозподіляючи слізну плівку, хоча точні відчуття різняться від людини до людини.

TFOS DEWS III окремо визнає і дестабілізацію слізної плівки, і ушкодження поверхні ока механізмами, що можуть впливати на якість зору.

Може здатися логічним, що більше ушкодження поверхні ока завжди означає більший дискомфорт. Але зв’язок між ознаками та симптомами при сухому оці не такий простий.

Деякі люди можуть мати досить помітні зміни поверхні ока, але скаржитися на напрочуд малий дискомфорт. Інші можуть мати виражені симптоми, тоді як під час звичайного обстеження видимих ушкоджень поверхні відносно мало.

Одна з причин у тому, що симптоми виникають через чутливу нервову систему, а не лише через вигляд тканини. На те, що відчуває людина, можуть впливати стан слізної плівки, запалення, функція нервів рогівки та те, як обробляються сенсорні сигнали.

Отже, ушкодження поверхні ока — важлива частина картини, але воно не говорить нам усього про те, наскільки вираженими мають бути симптоми.

Нейронна дисфункція та змінена чутливість

Тепер уже має складатися знайома картина. Різні компоненти сухого ока не існують окремо один від одного.

Ліпідна проблема може дестабілізувати слізну плівку. Нестача водної складової може зменшувати об’єм сліз і сприяти гіперосмолярності. Порушення муцинів/глікокаліксу може заважати взаємодії слізної плівки з поверхнею. Проблеми з кліпанням чи змиканням повік можуть посилювати відкритість ока. І все це може створювати навантаження на поверхню ока.

Коли поверхня ока порушується, вона своєю чергою може впливати на стабільність слізної плівки, бар’єрну функцію, запалення та передавання чутливих сигналів. Це створює можливість самопідтримного циклу, в якому кілька відхилень починають підсилювати одне одного.

Це не означає, що в кожної людини із сухим оком з часом розвиваються всі частини цього циклу. Це означає, що сухе око — динамічна система, і проблеми, які починаються в одному компоненті, з часом можуть впливати на інші.

Причин може бути багато. Порушення поверхні ока може розвиватися разом із нестабільною слізною плівкою, запаленням, впливом довкілля, механічним стресом, контактними лінзами, ліками, операціями на очах, травмами та різними захворюваннями ока чи всього організму.

Але це питання про те, чому виникло ушкодження. У цій частині посібника важлива простіша ідея: сама поверхня ока може стати однією з частин системи сухого ока, що вже не працює нормально.