Дефіцит ліпідів

Більшість ліпідів на поверхні слізної плівки походить із мейбомієвих залоз, розташованих усередині повік. Ці залози виробляють складний секрет, багатий на ліпіди, — меібум. Меібум досягає краю повіки через крихітні отвори залоз, а кліпання допомагає розподілити ліпідний матеріал по слізній плівці.

Отримана поверхня, багата на ліпіди, надзвичайно тонка, але вона впливає на фізичну поведінку та стабільність слізної плівки. Коли ця система працює добре, ліпідний компонент розтікається й перебудовується з кожним кліпанням та взаємодіє з рештою слізної плівки. Коли її порушено, слізна плівка може ставати менш стабільною.

Мейбомієві залози та ліпіди: як система працює в нормі

Це розрізнення важливе. Поширене пояснення сухого ока звучить приблизно так:

«Мейбомієві залози виробляють олію → олія утворює захисний шар → якщо олії замало, водянисті сльози випаровуються надто швидко.»

У цій моделі є частка правди, але сучасні дослідження слізної плівки показують, що насправді все складніше.

Ліпідний компонент — це не просто незмінне водонепроникне покриття поверх сліз. Це динамічна, високоорганізована суміш різних ліпідів, яка змінюється впродовж циклу кліпання та взаємодіє з рештою слізної плівки під нею. Її склад, розтікання, організація та стабільність можуть мати значення.

Це означає, що вимірювання «скільки там ліпідів?» не обов’язково говорить нам усе про те, наскільки добре ці ліпіди функціонують.

Ліпідний компонент слізної плівки може ставати ненормальним кількома способами:

• •до слізної плівки може потрапляти менше меібуму
• •меібум, що досягає поверхні, може мати змінені властивості або склад
• •ліпідний матеріал може розтікатися по поверхні ока ненормально
• •ліпідний шар може ставати нерівним або нестабільним
• •кліпання може не забезпечувати його ефективного розподілу
• •або кілька з цих проблем можуть виникати одночасно

Наслідком може бути слізна плівка, яка швидше втрачає стабільність між кліпаннями.

Саме тому дефіцит ліпідів не слід розуміти лише як показник кількості ліпідів. Він описує проблему одного функціонального компонента системи слізної плівки.

Ліпідний шар слізної плівки традиційно описували передусім як антивипарювальний бар’єр — поверхневий шар, що допомагає зменшувати втрату води зі сліз.

Ліпіди справді відіграють важливу роль у випаровуванні сліз. Але зв’язок не такий простий, як «тонший ліпідний шар = швидше випаровування» чи «товстіший ліпідний шар = кращий захист від випаровування». Дослідження не встановили прямого простого зв’язку між виміряною товщиною ліпідного шару та швидкістю випаровування сліз.

Це не означає, що ліпіди неважливі. Це означає, що самою лише товщиною всю картину не описати. На те, що відбувається зі сльозами між кліпаннями, можуть впливати склад і організація ліпідного шару, спосіб його розтікання, взаємодія з рештою слізної плівки, кліпання, площа відкритої поверхні ока, вологість, рух повітря та інші чинники.

Тому замість того, щоб уявляти ліпідний шар як просту кришку над водою, краще думати про нього як про частину динамічної системи, що допомагає визначати, як поводиться слізна плівка і наскільки вона залишається стабільною.

Після кожного кліпання слізна плівка має розтектися по поверхні ока й залишатися достатньо стабільною до наступного кліпання. Ліпідний компонент бере участь у цьому процесі.

Якщо він ненормальний, слізна плівка може гірше підтримувати гладку й стабільну поверхню між кліпаннями. Розрив слізної плівки може відбуватися раніше. Коли ділянки слізної плівки розриваються, частини поверхні ока під ними можуть зазнавати більшого локального стресу.

Повторювана нестабільність слізної плівки може взаємодіяти з іншими процесами, що беруть участь у сухому оці, зокрема з підвищенням концентрації сліз, ушкодженням поверхні ока, запаленням і змінами сенсорної сигналізації.

Це одна з причин, чому сухе око з часом може ускладнюватися: проблема, що починається в одній частині системи, зрештою може зачепити інші.

Дефіцит ліпідів і дисфункція мейбомієвих залоз (ДМЗ) дуже тісно пов’язані. Фактично ДМЗ є основною клінічною причиною проблем з ліпідним компонентом слізної плівки.

Зв’язок цілком зрозумілий. Мейбомієві залози виробляють меібум — секрет, що забезпечує більшість ліпідів на поверхні слізної плівки. Якщо ці залози закупорюються, їхній секрет змінюється або до краю повіки потрапляє менше функціонального меібуму, ліпідний компонент слізної плівки також може стати ненормальним.

Цей процес можна уявити так:

ДМЗ→порушене вироблення або доставка меібуму→змінені ліпіди слізної плівки→нестабільність слізної плівки

Тому що вони описують проблему на двох різних рівнях. ДМЗ описує те, що відбувається в мейбомієвих залозах. Дефіцит ліпідів описує те, що відбувається в слізній плівці.

Це розрізнення може здаватися технічним, але воно стає корисним, коли ми намагаємося зрозуміти конкретний випадок сухого ока. Наприклад, у людини можуть бути ознаки ДМЗ без обов’язково клінічно значущого захворювання сухого ока. А на проблеми зі способом розподілу ліпідів по слізній плівці можуть впливати й інші частини системи, зокрема кліпання.

Отже, дефіцит ліпідів і ДМЗ — це не два непов’язані стани. Навпаки: вони часто є різними ланками одного ланцюга подій.

Дисфункція мейбомієвих залоз (ДМЗ): що насправді відбувається всередині залоз — незабаром

Не зовсім.

Термін «випарне сухе око» багато років використовували для опису сухого ока, у якому важливу роль відіграє надмірне випаровування. Але сучасна класифікація сухого ока стає точнішою. TFOS DEWS III описує потенційні чинники сухого ока залежно від того, яку частину системи порушено. Порушення слізної плівки охоплюють проблеми з ліпідним, водним і муцино-глікокаліксним компонентами. Інші чинники можуть стосуватися кліпання та змикання повік, краю повіки, поверхні ока, запалення, анатомії або нервової функції.

Це розрізнення важливе, тому що випаровування описує процес, а дефіцит ліпідів — конкретне порушення в системі слізної плівки, яке може сприяти цьому процесу. Вони тісно пов’язані, але не є цілком тим самим.

Не існує єдиного тесту, який розповів би нам усе про ліпідний компонент слізної плівки.

Інтерферометрію можна використовувати, щоб спостерігати ліпідний шар і, за допомогою деяких приладів, оцінювати його товщину. Але товщина ліпідного шару різниться між людьми, і між показниками в людей із сухим оком і без нього може бути значне перекриття. Тому саме лише число не може сказати, чи нормально функціонує вся ліпідна система.

Клініцисти також можуть оглядати мейбомієві залози, оцінювати, чи можна отримати меібум і який він на вигляд, досліджувати краї повік, спостерігати за кліпанням і вимірювати стабільність слізної плівки. Кожен із цих тестів дає окремий фрагмент інформації.

Це важливий принцип, який повторюватиметься в усьому цьому посібнику: жоден окремий тест на сухе око не розповідає всієї історії.

Інтерферометрія ліпідного шару: що саме ми бачимо?

Сухе око часто складніше за один змінений компонент слізної плівки. У людини з проблемою ліпідів можуть бути також знижена доступність водної складової сліз, неповне кліпання, ушкодження поверхні ока, запалення, зміни повік або порушена сенсорна функція.

І ці проблеми можуть впливати одна на одну. Нестабільна слізна плівка може збільшувати навантаження на поверхню ока. Навантаження на поверхню може сприяти запальним і нервовим змінам. Поведінка кліпання може змінюватися у відповідь на дискомфорт, а ненормальне кліпання може ще більше впливати на розподіл слізної плівки.

Тому сухе око може ставати мережею взаємодіючих проблем, а не одним ізольованим дефектом. Це одна з причин, чому так важливо визначити значущі чинники в конкретного пацієнта.