Чутливість рогівки та тестування нервів

Поверхня ока й нервова система постійно обмінюються сигналами. Коли слізна плівка стає нестабільною або поверхня ока зазнає навантаження, чутливі нерви рогівки вловлюють порушення. Ці сигнали можуть сприяти дискомфорту, печінню, лоскотанню, болю, рефлекторному сльозотеченню та кліпанню.

Але й сама робота нервів може змінюватися. Чутливість може знижуватися, підвищуватися або змінюватися іншим чином. Тому TFOS DEWS III визнає нейросенсорні порушення одним з етіологічних чинників захворювання сухого ока.

Нервова дисфункція та змінена чутливість

Чутливість рогівки описує, як рогівка реагує на сенсорне подразнення. Простими словами: наскільки сильно рогівка відчуває подразник?

Її можна оцінити клінічно, м’яко подразнюючи поверхню рогівки та спостерігаючи за реакцією чи розпитуючи про неї. Мета — не просто з’ясувати, чи може пацієнт «щось відчути». Лікар оцінює, чи здається чутливість нормальною, зниженою, відсутньою або іноді надмірно високою.

Найпростіша клінічна оцінка може бути напрочуд елементарною. Лікар може обережно наблизити до рогівки дуже тонкий матеріал і порівняти реакцію пацієнта в різних ділянках або між двома очима.

Стандартизованіші прилади називають естезіометрами. Вони подають на рогівку контрольований подразник і дають змогу вимірювати чутливість системніше. Одні прилади діють контактно. Інші використовують контрольований потік повітря чи інші безконтактні подразники.

Принцип той самий: подати відомий подразник і визначити, наскільки сильно реагує рогівка.

Знижена чутливість означає, що рогівка реагує на подразнення слабше, ніж очікується. Таке може бути, коли уражено сенсорну систему рогівки. Можливі пов’язані стани:

• •попередня операція на рогівці
• •герпетичне ураження ока
• •діабет
• •тривале носіння контактних лінз
• •певні лікарські засоби
• •захворювання або травма рогівки
• •нейротрофічна кератопатія

Знижена чутливість може також траплятися в частини людей із сухим оком. Але знижена чутливість рогівки — це не один конкретний діагноз. Причину зниженої чутливості все одно потрібно з’ясовувати.

Тому що симптоми почасти залежать від здатності нервової системи вловлювати те, що відбувається.

Уявіть два ока з подібним ушкодженням поверхні. В одного нормальна сенсорна функція. В іншого чутливість рогівки значно знижена. Друга людина може відчувати менше, хоча її поверхня ока не здоровіша.

Звідси важливий діагностичний урок: менше симптомів не завжди означає менше захворювання. Іноді око просто посилає слабший сенсорний сигнал.

Так. Це одне з можливих пояснень невідповідності між ознаками та симптомами. У пацієнта можуть бути нестабільність слізної плівки, фарбування поверхні чи інші об’єктивні відхилення, тоді як він скаржиться на порівняно незначний дискомфорт.

Знижена чутливість рогівки — один з можливих чинників. Але не єдине можливе пояснення. Тож не слід повертати логіку й казати: «У вас мало симптомів, отже, нерви рогівки, напевно, ушкоджені». Такий висновок також зайшов би надто далеко.

Нейротрофічна кератопатія — це стан, при якому порушена іннервація рогівки призводить до зниження її чутливості та підриває здатність рогівки підтримувати й відновлювати себе.

Це може мати клінічне значення, оскільки на рогівці може розвинутися значне ушкодження епітелію, тоді як пацієнт відчуватиме напрочуд мало болю. У запущеніших випадках можуть виникати стійкі дефекти епітелію чи виразки.

Це дуже відрізняється від простих легких симптомів сухого ока. TFOS DEWS III наголошує на тестуванні чутливості рогівки, коли є підозра на нейротрофічну кератопатію.

Так. Порушення роботи нервів не завжди означає меншу чутливість. Сенсорна система може також ставати аномально чутливою. Деякі пацієнти відчувають сильне печіння, біль, світлочутливість, чутливість до вітру або дискомфорт, який здається непропорційним тому, що видно під час звичайного огляду поверхні ока. Це відкриває ще одну можливість: аномальну обробку болю.

Ні. Це надзвичайно важливо.

Вираз «біль без фарбування» іноді вживають, коли сильний біль в оці виникає попри порівняно невелике видиме фарбування поверхні ока. Така картина може викликати підозру на нейропатичний компонент. Але сама по собі вона не є діагнозом нейропатичного болю рогівки.

Ознаки сухого ока коливаються. Різні тести вимірюють різні аспекти поверхні ока. Деякі відхилення не видно під час рутинного огляду. А сильні симптоми можуть мати кілька чинників.

Тож коли симптоми виражені сильніше за ознаки, це автоматично не означає нейропатичного болю. Це підказка, яка може виправдати подальший пошук.

Нейропатичний біль виникає, коли порушена робота або пошкоджена сама соматосенсорна нервова система. Замість того щоб біль просто відображав тривале навантаження на тканини, сенсорна система може почати аномально генерувати, підсилювати чи підтримувати біль. Це може стосуватися периферичних нервів, обробки сигналів у центральній нервовій системі або обох.

Нейропатичний біль рогівки може існувати разом із сухим оком. Одне не виключає іншого. Тож у пацієнта може бути справжнє захворювання слізної плівки чи поверхні ока й водночас змінена система обробки болю.

Ненадійно. Це ще одне важливе обмеження.

У людей із нейропатичним болем рогівки повідомляли і про підвищену чутливість, і про знижену, а іноді й про вимірювання, що чітко не відрізняють їх від інших пацієнтів. Тому TFOS DEWS III зазначає, що звичайна естезіометрія рогівки має обмежену користь для діагностики нейропатичного болю рогівки, оскільки показники чутливості слабко корелюють із діагнозом.

Тобто відхилення в результаті тесту чутливості може бути інформативним. Але не існує простого значення чутливості, яке б доводило нейропатичний біль рогівки.

Коли є підозра на нейропатичний біль рогівки, лікарі іноді використовують пробу з місцевим анестетиком. Місцевий анестетик, наприклад проксиметакаїн, тимчасово блокує сенсорні сигнали з поверхні ока. Потім пацієнта питають, що відбувається з болем.

Спрощено: якщо біль майже повністю зникає, це свідчить, що значна частина больового сигналу може надходити з периферичної поверхні ока та нервів рогівки. Якщо біль лишається майже без змін, з’являється підозра, що значну роль може відігравати центральна обробка болю. Якщо біль зменшується, але не зникає, можуть бути задіяні і периферичні, і центральні механізми.

Але цей тест — не досконалий перемикач, що чітко розподіляє кожного пацієнта на три категорії. Це один зі складників клінічної оцінки.

Ще один тест, з яким ви можете зіткнутися, — конфокальна мікроскопія in vivo, або IVCM. Це спеціалізований метод візуалізації, який дає змогу лікарям і дослідникам бачити мікроскопічні структури в живій рогівці.

На відміну від звичайного огляду на щілинній лампі, IVCM може показати суббазальне нервове сплетення рогівки. Дослідники можуть вивчати такі ознаки, як щільність нервів, їхня довжина, звивистість, розгалуженість та інші мікроскопічні особливості. Метод також дає змогу побачити запальні клітини та інші структури рогівки.

Вона може показати структурні відхилення нервів рогівки. Дослідження виявляли зниження щільності суббазальних нервів та інші зміни нервів при різних формах сухого ока. IVCM також може дати цінну інформацію, коли є підозра на нейротрофічну кератопатію.

Але інтерпретувати ці зображення непросто. Однакова структурна зміна нервів може траплятися за кількох станів. Наприклад, зниження щільності нервів описували і при сухому оці, і при нейропатичному болі рогівки. Тому нерви, що виглядають аномально, не вказують на якийсь один конкретний діагноз.

Ви можете натрапити на термін «мікроневрома», особливо в обговореннях нейропатичного болю рогівки. Певні нервові структури, що їх видно під конфокальним мікроскопом, пропонували як можливі маркери аномальної регенерації нервів чи нейропатичного болю. У деяких дослідженнях ці структури частіше виявляли в пацієнтів із нейропатичним болем рогівки.

Через це вони стали науково цікавими. Але доказів недостатньо, щоб вважати мікроневрому остаточним діагностичним маркером. TFOS DEWS III прямо зазначає, що зв’язок між мікроневромами, чотковидними потовщеннями нервів і болем нервів рогівки залишається неясним і потребує подальших досліджень.

Самостійно — ні. Наразі нейропатичний біль рогівки залишається переважно клінічним діагнозом, який встановлюють методом виключення. Лікар враховує симптоми пацієнта, анамнез, можливі тригери й чинники ризику, огляд поверхні ока, співвідношення симптомів і ознак, відповідь на місцевий анестетик у вибраних випадках, а іноді й спеціалізоване зображення нервів.

TFOS DEWS III дійшов висновку, що потрібно більше досліджень, перш ніж конфокальна мікроскопія зможе надійно розрізняти різні нервові чинники в окремого пацієнта із сухим оком.

Ні. Це ще одне місце, де потрібно відокремити знахідку від пояснення.

Саме сухе око може впливати на нерви рогівки. Відхилення в нервах рогівки можуть сприяти виникненню захворювання сухого ока. Операції, контактні лінзи, запалення, системні захворювання та інші чинники можуть впливати і на поверхню ока, і на нерви. А порушення роботи нервів іноді може зберігатися, навіть коли первинний тригер на поверхні ока вже змінився.

Тож коли виявляють відхилення в нервах, зв’язок може бути складним. Тест не обов’язково показує, яка проблема виникла першою.

Ні. Простий клінічний тест чутливості перевіряє лише один аспект складної сенсорної системи. У людини може бути відносно нормальна реакція на простий дотиковий подразник, і водночас можуть бути відхилення в інших сенсорних шляхах чи в обробці болю. Так само нормальна чутливість не доводить, що структура нервів рогівки цілком нормальна.

Тому що сама невідповідність може містити корисну інформацію.

Якщо в людини значне ушкодження поверхні ока, але несподівано мало відчуттів, знижену чутливість рогівки варто дослідити. Якщо в людини сильний стійкий біль при порівняно обмежених звичайних знахідках на поверхні ока, слід розглянути змінену обробку болю.

Але жодна з цих невідповідностей сама по собі не дає діагнозу. Правильна реакція — досліджувати далі, а не припускати пояснення.

Воно може допомогти з’ясувати, чи здається чутливість рогівки нормальною, зниженою, відсутньою або іноді підвищеною. Це може бути особливо важливо, коли є підозра на нейротрофічну кератопатію або коли співвідношення між симптомами та знахідками на поверхні ока здається незвичним. Тестування чутливості рогівки особливо важливе в клінічних ситуаціях, де знижена чутливість може наражати рогівку на ризик.

Конфокальна мікроскопія in vivo може дати мікроскопічну інформацію про щільність нервів рогівки, їхню морфологію, розгалуженість і звивистість, а також про інші клітинні структури рогівки. Вона може виявити відхилення, яких не видно під час стандартного огляду ока. Але вона не перетворює морфологію нервів на простий діагноз.

Самі по собі тести чутливості рогівки та нервів не можуть підказати:

• •чи є у вас захворювання сухого ока
• •чи ваші симптоми «справжні»
• •чи сильний біль напевно нейропатичний
• •чи означає менше симптомів, що поверхня вашого ока здорова
• •чи спричинило відхилення в нервах ваше сухе око
• •де саме в нервовій системі виникає проблема з болем

Для таких висновків потрібна ширша клінічна картина.